LA GESTIÓN SANITARIA

Siempre es agradable escuchar o leer frases como: “los médicos deben hablar con sus pacientes, dando esperanzas, ya que el optimismo y la esperanza también tienen valor curativo” (Luís Rojas Marcos; XXIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria), en contraste con la idea de una sanidad empresarial que pretende ser productiva, con la excusa de buscar la salud, inventándose cuantas falsas premisas, gestoras y sanitarias, sean necesarias.
Nada tiene que ver la gestión sanitaria con la economía de una empresa productiva porque los conceptos de productividad, eficacia, eficiencia, rentabilidad, calidad, etc., no son equiparables, como no lo son los conocimientos y experiencias de los economistas monetarios con los gestores sanitarios. La economía clásica tiene siglos y siempre relacionada con el dinero, mientras que la gestión sanitaria llegó a los hospitales, alrededor de 1985, por un anuncio del INSALUD que buscaba economistas, abogados, etc. (Flor de Colmenares; Noticias Médicas nº 3913, página 10, diciembre 2007) y siempre está relacionada con un ser humano.
La pretensión de equiparar una economía con la otra ha hecho que la sanidad esté subordinada a la gestión económica pero, aunque durante años se ha utilizado la inercia y buena voluntad de los expertos sanitarios para propaganda de la labor de los gestores, ya se está agotando y empieza a sobrevivir únicamente la burocracia y la tecnología, lo que está lejos de disminuir los gastos sanitarios.
La mejor, más barata y única gestión sanitaria es tratar correctamente al enfermo, intentando resolver o mejorar sus necesidades o angustias, respetando la metodología que desde hace siglos tiene la medicina: hablando con el enfermo o sus allegados, cuanto tiempo sea necesario, para hacer una correcta historia clínica; explorando los síntomas del enfermo; pidiendo los exámenes y análisis necesarios para corroborar lo escuchado y explorado; haciendo el diagnóstico diferencial que, por deducción, termina en un diagnóstico; instaurando el tratamiento según el diagnóstico; y comprobando que el tratamiento ha funcionado.
El Dr. Rojas Marcos tiene razón hay que hablar mucho con el enfermo porque en todo el proceso de una consulta médica no solo se debe de buscar el diagnóstico y tratamiento sino también le información y educación, dado que delante del médico no está un objeto sino un ser humano que necesita comprender.
Dicho lo dicho, ¿alguien puede creer que tiene el derecho de imponer al médico un límite de tiempo para que cumpla bien con su trabajo?, ¿alguien puede creer que es bueno que el mismo enfermo, por la misma enfermedad, vea en cada consulta a un médico diferente?, ¿alguien puede creer que es productivo hacer muchos análisis sin hablar con el enfermo?, ¿alguien puede creer que hacer estadísticas es básico para el comportamiento del médico?, etc., etc. Tendrán derecho a creerlo, porque no todas las leyes son morales, pero permítanme creer que esa medicina malgasta dinero, tiempo y arriesga la salud de las personas.
Nadie ha demostrado que para ser un buen Ministro o Consejero de sanidad sea necesario ser abogado o ingeniero, por muchos consejeros que tenga. “En estos momentos no es moderno ni progresista que sean los políticos y los gestores los que estén marcando el futuro de nuestro sistema sanitario” (Joan Gené Badía; Noticias Médicas nº 3909, página 27, octubre 2007)

LA RECETA MÉDICA

¡Lo que nos faltaba!, ampliar las discusiones sobre si, por falta de médicos, es necesario impórtalos de otros países, hacer que vuelvan los que se han ido, contratar a residentes como si fuesen adjuntos, que las enfermeras puedan recetar, etc. etc. No sigan haciendo chapuzas. Ya es suficiente con las listas de espera (de cualquier tipo), las agendas reductoras del tiempo de consulta, las limitaciones de prescripción médica, la escasa participación de los llamados Hospitales Universitarios en la formación de los licenciados en medicina, la reducida participación de la Facultad de Medicina en la formación de los Especialistas, las condiciones de los contratos a los profesionales sanitarios y, en general, la dependencia de una burocracia independiente de la labor médica, que no deberían de existir.

La medicina consiste en una persona enferma, o que piensa que lo está, y un experto que intenta resolver o mejorar las necesidades o angustias de ese enfermo, paciente, usuario, cliente, sufriente, indispuesto, angustiado, doliente..., en el momento que lo necesita (Piel 17:93-96, 2002).

Desde siempre el experto, para cumplir su función, debe seguir una metodología bien establecida: historia clínica, exploración, exámenes complementarios, diagnóstico diferencial, diagnóstico definitivo, tratamiento y control del tratamiento. Sin respeto a esta metodología no hay medicina correcta, ni salud pública o privada adecuada, ni gestión sanitaria que se precie, por muchos hospitales que se hagan o muchos aparatos que se compren.

La única gestión sanitaria posible es la de respetar esos principios metodológicos elementales y a quienes tienen la obligación de aplicarlos, se llame residente, enfermera, médico, especialista, farmacéutico, o lo que sea. El problema está en que quien los aplique los sepa aplicar y sea responsable de lo que hace. Si una enfermera, o quien sea, sabe llegar correctamente a un diagnóstico, sin duda sabrá aplicar el tratamiento y puede recetar, pero si pretende administrar o recetar fármacos quien no hace el diagnóstico en el momento de recetarlos, basándose en que el enfermo es crónico y siempre se medica igual, está haciendo algo médicamente incorrecto y con alto riesgo para el enfermo.

Es duro tener que repetir siempre que no existen enfermedades, sino enfermos y lo que aparentemente es benigno, cuando menos se espera, se puede transformar en maligno y hay que saber cambiar de diagnóstico y por consiguiente de tratamiento. Los protocolos, la llamada medicina basada en la evidencia, las comisiones, los llamados informes, etc. etc., que con tanta facilidad son utilizados por los administradores, nunca son ejecutivos (ni siquiera en la ONU), siempre son consultivos, y ningún médico, enfermero, farmacéutico o quien sea puede ser obligado a que cumpla lo que dicen.

No está mal que el Ministerio de Sanidad haga una normalización de las intervenciones para la práctica de la enfermería (NIPE), donde considera cerca de 200 intervenciones normalizadas, con otros tantos medicamentos y productos sanitarios, que pretenden adaptarse a un programa o protocolo de decisiones, pero ese proyecto debe ser muy bien estudiado para que la responsabilidad del actuante sea proporcional a sus conocimientos o a las circunstancias de urgencias. Para aplicar una vacuna no se suele necesitar un diagnóstico sino simplemente las condiciones generales adecuadas para todo el mundo. Para asistir a un caso de riesgo vital, cuando no hay más expertos, son suficientes los protocolos, pero hacer un tratamiento anticoagulante cuando es una hemorragia es grave y solamente puede ser responsable quien lo hace, sin la excusa de que es un enfermo crónico que, por orden del médico, llevaba años tomando anticoagulantes.

No quiero discriminar ninguna profesión porque hace más 15 años que el Reino Unido ha potenciado las intervenciones de las enfermeras y según parece ha sido un avance, pero también es verdad que han necesitado un reciclaje y son tan responsables de sus actos como cualquier profesional, con los límites bien marcados según su formación y competencia.
En medicina, como en educación, los fracasos y los éxitos aparecen 10-15 años más tarde y es por lo que casi todos los errores, incluida la falta actual de médicos, es por la pretensión de nuestros administradores de ponerse medallas cuando ellos gobiernan. Era muy bonito desarrollar un solo sistema de formación médica, separar las Facultades de Medicina de la Sanidad pública, rechazar a los médicos extranjeros que solo querían una formación para regresar a su país, no legislar las funciones de cada estamento, establecer listas de espera, imponer tiempos de consulta, asociar normas de protocolos, etc. Durante años ha funcionado por la inercia, pero ahora ya cada uno se limita a sus obligaciones y los MIR tienen que aprender entre ellos, los estudiantes hacen prácticas prestadas por un sistema sanitario que les distribuye en ambulatorios, los médicos extranjeros no vienen si no es por emigración obligada, etc. Es fácil destruir pero ahora va a costar años la reconstrucción. La medicina nunca podrá ser gestionada como una empresa, salvo si se antepone el valor del dinero al de los seres humanos.

EL CASO DE LEGANÉS

Debe ser muy humano que, de vez en cuando, todos nos empecinemos con razonamientos del corazón que hacen imposibles los razonamientos de la razón y por consiguiente los diálogos civilizados. Una sola palabra sirve para mantener involuntariamente el empecinamiento.
Hoy he leído en la Revista Médica, página 18, de Febrero, año VIII, núm. 85, el siguiente título: “La Audiencia Provincial cierra el caso Leganés sin asumir que hubo mala praxis”. ¿Por qué añaden lo de “sin asumir”?, porque el corazón de quien escribe la noticia piensa que hubo mala praxis y la Audiencia Provincial de Madrid no lo dice, confirmando el sobreseimiento del caso del Hospital “Severo Ochoa”, de Leganés.
No importa que haya habido sobreseimiento, lo que importa es que el corazón del informante dice que hay dudas sobre si hubo o no mala praxis, porque el subconsciente se encarga de interpretar el resto, aunque la misma revista dice que el auto señala: “tampoco habría sido procedente continuar con el procedimiento para acreditar una posible mala praxis o un correcto tratamiento de los pacientes, cuando no es posible acreditar el resultado lesivo, ya que la posible mala praxis dejaría de tener una relevancia penal”. ¿Por qué no han escrito el siguiente título: “La Audiencia Provincial cierra el caso Leganés sin asumir que hubo un correcto tratamiento”? Si no es posible acreditar un resultado lesivo, ¿qué más da que haya habido buen tratamiento, una mala praxis, un saludo correcto o no les hayan dicho buenos días? El corazón del informante quiere decir que si hay mala praxis hay culpabilidad pero, según parece, la razón del juez no está de acuerdo. No he conocido un solo médico que quiera matar voluntariamente a sus enfermos y mucho menos cuando es un equipo de 14 médicos especializados.
El mismo razonamiento cardiaco hace encabezar la noticia con la siguiente frase: “El informe del Colegio Médico confirmó 34 sedaciones irregulares”, olvidando la razón del mismo juez, que dice: “Se ha puesto de manifiesto errores en la valoración de las historias clínicas de los pacientes fallecidos, casos en los que se de­cía que no se había tratado la en­fermedad de base y que estando en coma hipoglucémico fue seda­da, cuando parece que la gluce­mia fue revertida y el coma se produjo por un shock séptico con paro multiorgánico, momento en el que fue sedada", además de otras muchas críticas.
Es bastante frecuente, en España, que los responsables de cualquier cosa apoyen sus decisiones en los informes de comisiones que ellos mismos organizan, como si ello les exonerase de responsabilidad, cuando ni siquiera las comisiones de la ONU o de la OMS tienen poder ejecutivo, son siempre consultivas. Es algo llamativo para los que hemos vivido en países más desarrollados.
En España es frecuente formar comisiones de expertos haciendo un llamamiento público a voluntarios, lo que se traduce en una invasión de pretendidos expertos que consideran un motivo de prestigio, autoridad y liberación del trabajo habitual, cuando lo normal es que, el interesado en formar una comisión, no busque a los expertos haciendo una llamada pública, sino que se moleste en convencer a los que desde hace muchos años tienen un reconocido prestigio en los temas que van a someterse a dicha comisión. Claro está, esto suele ser más difícil, porque el verdadero experto suele defenderse para no gastar un tiempo que necesita para sus trabajos habituales. Siempre recordaré aquel jefe de servicio sanitario y catedrático de universidad que, al aclararle las funciones de la comisión que presidía, me dijo que eso era política, por lo que se ganó la respuesta de que eso era civismo.
Y sigo pensando que esa asignatura sobre la ciudadanía, que tanto se ha discutido estos últimos tiempos, no solo se debería enseñar a los estudiantes sino a un buen número de adultos, especialmente a los que dicen ocupar puestos de alta responsabilidad.

LAS LISTAS DE ESPERA

¿Cómo es posible que se acepte con tanta facilidad la existencia de listas de espera quirúrgicas, diagnósticas o de lo que sea, relativo a la salud de los seres humanos? ¿Cómo se puede aceptar que en junio de 2006 hubiera cerca de 175000 españoles esperando una me­dia de más de 90 días para ser controlada su enfermedad? ¿Cómo se puede entender que en unas regiones se espere hasta tres veces más que en otras para operarse cataratas, hernia u otra enfermedad? ¿Cómo se puede hablar de pruebas diagnosticas si el diagnostico es el fin del proceso que comienza por la historia clínica, para seguir con la exploración, los exámenes complementarios (no sé por qué los llaman pruebas diagnósticas) y el diagnóstico diferencial?. El diagnóstico no suele depender de una prueba.

Ya conozco todas las explicaciones que dan los administradores, bastantes sanitarios e incluso los más necesitados, los enfermos: que somos muchos los que acudimos al médico, que es un gasto excesivo, que las técnicas han complicado los métodos, que hay factores psico-sociales, etc., etc.

No se lo crean, ni en medicina ni en enseñanza, no somos tantos, ni gastamos excesivamente, ni las técnicas deben cambiar los métodos y en caso de que fuese así no es nuestro problema, es problema de quines nos administran, porque ni queremos ser ignorantes ni suicidarnos. Un solo niño, uno solo, que esté en cualquier sitio menos en la escuela cuando debe de estar en ella, demuestra que la enseñanza en ese país no funciona y un solo enfermo, uno solo, que esté esperando al sanitario cuando debe de ser atendido por él, demuestra que la sanidad en ese país no funciona, independientemente de que el niño sea tan torpe que aunque estuviera en la escuela tampoco aprendiera nada o de que el enfermo aunque estuviera atendido por el experto sanitario no le hubiera servido de nada.

Está claro que todo tiene sus límites y no es lo mismo el enfermo con un traumatismo carneo-encefálico, un infarto, etc. que el que tiene un catarro, una gastritis, etc. pero no son los demás quines tienen que juzgar la gravedad o importancia de cada caso, sino el propio interesado. He conocido lo que se podría considerar falso enfermo pero que durante varios días no dormía por la angustia de saber si tenía el SIDA. Para los demás no tenía razones de tener esa angustia pero para él se convertía en enfermedad y necesitaba resolver la duda lo más rápidamente posible.

También conozco la respuesta. “cuando alguien necesita rápidamente una consulta no tiene más que presentarse en urgencias de cualquier centro sanitario y será atendido”. Sin duda, y es lo que está ocurriendo todos los días en las urgencias, que resuelven el problema de saber si es o no es urgente pero no resuelven el problema de la espera para tener un diagnóstico y un tratamiento correcto. Nadie, en urgencias, va a explicar al angustiado del SIDA que no lo tiene, que la urticaria que padece y que le obliga a ducharse todos las noches a las cuatro de la madrugada, porque no puede dormir a causa de los picores, proviene de unos parásitos intestinales o una sinusitis, etc., porque en urgencias no tienen tiempo de hacer la metodología indispensable para cada enfermo que no sea urgente y al del SIDA pretenderán tranquilizarle con buenas palabras, sin aclarar si ha tenido practicas de riesgo y mucho menos seguir la cadena epidemiológica y a la urticaria con prednisona intramuscular u oral, que permite descansar 3-4 días pero no el mes o meses que tiene que esperar para que le vea el especialista.

Las urgencias deben servir para resolver las auténticas urgencias no para tranquilizar a los necesitados de consultas normales y eso se resuelve considerando al enfermo como el más capacitado para valorar su situación.

No conozco enfermo que acuda al médico para distraerse, ni que no tenga sentido de la importancia de su enfermedad, lo que le permite mantener una espera prudencial, antes de acudir a la consulta. A nadie le gusta perder el tiempo y lo habitual es intentar resolver el problema con los remedios más conocidos y el reposo. Si esa espera no le convence es cuando acude al experto. Es el propio enfermo quien debe decidir, porque si cuando piensa que necesita a un médico no lo tiene, a la propia enfermedad se añadirá la angustia del abandono y la impotencia. Si los administradores piensan que el enfermo no tiene capacidad para juzgar su estado de salud, edúquenles para que la adquieran, porque incluso después de las explicaciones de las urgencias, durante días, si no son meses, va a necesitar dicha capacidad.

¿Cómo se las apañan los países que no tienen listas de espera?, de la misma forma que nos las apañábamos en España cuando la gestión sanitaria no dependía de la economía sino del adecuado trato al enfermo, siguiendo las normas establecidas desde hace siglos, para lograr el mejor diagnóstico, única forma de no malgastar el dinero de sanidad.