LA DISCRIMINACIÓN GRIPAL

Lo escribí en abril del año pasado (www.dermocosmos.com : “Esta gripe sí es humana”), antes de que el jueves 23 se confirmara oficialmente la muerte de 81 mejicanos, fundamentalmente de Hidalgo, Tlaxcala, Chihuahua, San Luis Potosí y Distrito Federal : “No todas las gripes son iguales, no todos los virus de la gripe son iguales, no todos los enfermos de gripe son iguales, no todas las infecciones son epidemias, ni todas las epidemias son pandemias, etc. etc. La medicina es humana y nada tiene que ver ni con el comercio ni con los métodos mercantiles”

Y aquí estamos, casi un año después, jugando nuevamente con la sanidad. De verdad que la enfermedades siempre son complicadas, hasta para los expertos, porque afectan a organismos muy complicados, pero cuando se mezclan los que ellos mismos se hacen llamar gestores sanitarios, periodistas de la salud, consejeros políticos, etc. (algunos son sanitarios, pero de ejercicio muy limitado), no solo llegan a autoconvencerse de saber resolver los problemas de la salud sino que convencen a los ciudadanos. Todavía no entiendo por qué los ministros, consejeros, periodistas, economistas, etc., con vulgares conocimientos médicos, son preferidos en los medios de comunicación para explicar los problemas sanitarios. ¿Qué quieren que diga un abogado, economista, etc., de la sanidad?, en el mejor de los casos lo que le haya dicho el experto y en el peor incongruencias. ¿Por qué no lo dice directamente el experto?

Ahora resulta que países como Francia (94 millones de dosis), Alemania y el Reino Unido (50 millones cada uno), Italia (48 millones), España (37 millones), Países Bajos (34 millones), Suecia (18 millones), Suiza y Bélgica (13 millones cada uno), Portugal (6 millones), USA (más de 150 millones), Japón, China, etc., han comprado demasiadas vacunas. ¿Desde cuando es demasiado prever que un ser un humano pueda morir por un agente infeccioso para el que no tenemos tratamiento específico?, ¿desde cuando la medicina es una fábrica de coches o de zapatos donde se puede calcular los que salen con defectos? Si en la fabricación de zapatos o de coches hay una máquina que reduce esos defectos, la empresa puede decidir comprarla o no, según el coste de los desperdicios, pero en medicina no existen desperdicios, los desechos no tienen precio, son seres humanos, y menos cuando se trata de una vacuna que como máximo vale 10 €. Ya sé que estamos en crisis, pero ese no es el problema de los que pueden morir por mala administración, el problema es de las prioridades, humanas o mercantilistas, de los administradores.

Nadie se ha excedido en la compra de vacunas, ni siquiera Francia, porque para 65 millones de habitantes, aplicando dos dosis por persona, como se indicó inicialmente, 94 millones de dosis vacunan a más del 70% de la población, lo que es una seguridad en cualquier epidemia (la historia de que es suficiente vacunar el 30% hay que demostrarla).

Evidentemente, a partir del 20 de noviembre pasado, cuando se ha aceptado que una sola dosis es suficiente, Francia ha exagerado, pero no por mala prevención sino por uno de los muchos errores que todo medicamento o vacuna de urgencia obligatoriamente conlleva (recuerden como fue aprobado el AZT para el SIDA). Por eso se hacen estudios clínicos muy meticulosos antes de la comercialización de un producto pero, cuando no se tiene tiempo, más vale pecar por exceso que por defecto. Poco importa si ahora sobra, de todas formas se venderán a Qatar, Egipto, Ucrania, etc., y si no, se regala a los muchos países que lo necesitan, aumentando un poco ese 10% de sus reservas que les habían prometido USA, Australia, Brasil, Italia, Nueva Zelanda, Noruega, Suiza y el Reino Unido.

Si ningún país ha cometido errores en la compra de vacunas (los unos por su riqueza y los otros por su pobreza), todos los han cometido en la metodología que han seguido para hacer las vacunaciones y en las explicaciones que han dado a sus ciudadanos (los pobres no han tenido nada que explicar, tienen enfermedades más graves que la gripe).

Después de aclarar que el grupo consultante estratégico de expertos de la OMS había determinado la cepa que los laboratorios tenían que utilizar para fabricar la vacuna, que, como mínimo, se necesitaba seis meses para disponer de ella, no había más que esperar, ofreciendo fríamente las medidas generales de higiene y los datos epidemiológicos que se producían en el mundo y en el país correspondiente, aconsejando a los noticieros de no hacer hipótesis, porque lo que ya sabemos que ha pasado podía haber sido, y puede todavía ser, diferente. Cualquier virólogo que se precie desconfía del virus más inofensivo, especialmente porque ninguno tiene tratamiento eficaz. Lo único que da seguridad es la vacuna y mientras no se tenga es inútil hablar de soluciones definitivas.

Por razones diferentes se ha dispuesto de la vacuna en noviembre-diciembre. Ha habido dos posibilidades: que en esas fechas se dispusiese del total de las vacunas solicitadas o que, por razones de demanda y límites técnicos de fabricación, la entrega se hiciese paulatinamente. En ambos casos no hay razones para hacer grupos de riesgo y listas de espera para la vacunación, salvo en el supuesto de que la epidemia hubiera sido tan agresiva que diariamente hubiera habido un importante número de muertes. No hay razón moral para que una persona muera porque no pertenece a un grupo de riesgo, cuando la noción del riesgo tiene límites tan imprecisos como ha tenido.

A veces olvidamos que, en circunstancias normales, el respeto a la persona individual es sagrado. Repito, en caso de cataclismo, guerra, epidemia con alta mortalidad, pobreza extrema del país, hundimiento del Titanic, etc., los derechos individuales están al servicio de la sociedad y los fuertes tienen que proteger a los débiles, pero en caso de normalidad “para los demás no seré nadie pero para mi lo soy todo” y, débiles o fuertes, todos merecen el respeto que les deben los derechos humanos.

Considero que si la vacuna es la única solución eficaz para la gripe A y existe, nadie tiene derecho a decirme cuando debo o no vacunarme, debo ser libre de hacerlo o no cuando quiera. ¿Con que derecho ningún administrativo de turno me expone a una posible muerte, guardando la vacuna que tiene mientras espera a ver lo que pasa?

TENEMOS SUERTE CON LA NUEVA GRIPE

Cualquier periodista o administrativo nominado que se precie, antes de hablar de la gripe, lo primero que debe saber es el grado de virulencia que tiene el virus y el nivel de defensas de los posibles contagiados. Esta gripe porcina, H1N1, nueva gripe o como se quiera decir (“Esta gripe sí es humana”. www.dermocosmsos.com), es mala para los hombres y para los cerdos, porque a los dos infecta con el virus H1N1, que es grave y adaptado a los dos mamíferos, lo que nada tiene que ver con el de la gripe aviar, que podía infectar a los humanos pero no estaba adaptado, nunca lo ha estado, para pasar de hombre a hombre. En el caso de la gripe actual, dadas las condiciones de crianza y destrucción de desechos de los cerdos, en algunos sitios de México, según muestran videos privados, publicados por la televisión francesa, probablemente el virus pasó del cerdo al hombre y, como no necesitaba adaptación, la cadena epidemiológica ha seguido de hombre a hombre.
Respecto a las defensas de los posibles contagiados esta vez estamos teniendo suerte con la pandemia (nuevo virus, nueva genética, nueva inmunología, transmisión de persona a persona y circulación por todo el mundo) del virus de la gripe H1N1 porque, por primera vez, desde hace más de 40 años que conozco un poco de medicina, la administración española ha aplicado correctamente la estrategia debida para una posible pandemia grave. Y la gripe H1N1 que padecemos lo es. Nada tiene que ver con cualquier otra gripe que no tenga Hemaglutinina tipo 1, 2 o 3 combinada con Neuraminidasa tipo 1 o 2 u otro factor hasta ahora desconocido. La gripe aviar H5N1 solamente tiene la N1 pero la Hemaglutinina es del tipo 5 y puede ser muy grave para las aves pero nunca lo ha sido para el hombre a pesar del dinero y tiempo que se ha gastado con pretensiones pseudocientíficas que todavía se están explotando (“La gripe aviaria”, “Sigue la falsa alarma” “El Tamiflu®”, “La información médica”: www.dermocosmos.com). Sería bueno ahora pedir cuentas de las pretendidas investigaciones multidisciplinarias, interhospitalarias y multinacionales que dicen haber hecho para fabricar una vacuna que pudiese protegernos de la gripe aviar cuando mutase el virus.
Tenemos suerte porque, además de la eficacia de la administración para intentar controlar la cadena epidemiológica, la auténtica investigación para fabricar una vacuna contra la gripe A (H1N1) no dependerá de aficionados que hablan de investigaciones cuando su equipo es meramente hospitalario y cuando más tiene 2-3 años de experiencia (soy generoso), si no es de los que figuran solamente en los papeles. La realizaran laboratorios farmacéuticos con experiencia y sentido de la eficacia, tipo Sanofi-Aventis (Francia), GlaxoSmithKline (Reino Unido) y Novartis (Suiza), después de recibir la cepa determinada por el grupo consultante estratégico de expertos de la OMS (SAGE).
Tenemos suerte porque la alerta se ha producido al final y al comienzo del invierno, respectivamente, del hemisferio norte y del sur, por lo que, posiblemente, las condiciones de virulencia y difusión han sido mitigadas, tanto en un hemisferio como en el otro, a pesar de haber contaminado a unas 14.000 personas, en 51 países, y haber ocasionado más de 100 muertos, entre Estados Unidos y México, con lo que deberíamos tener tiempo para fabricar la vacuna contra el virus que ha propuesto la OMS, el "A/California/07/2009 (H1N1) v", de tal forma que en noviembre próximo el problema sanitario debería estar relativamente controlado (en medicina no hay soluciones absolutas).
Y tenemos suerte porque estas condiciones favorables también están mitigando a los manipuladores de la noticia que, sin saber nada de medicina, hacen discursos sobre la diferencia entre alarma y alerta, aprensión y terror, preocupación e hipocondría y otras muchas, para poder mezclar la gripe porcina, con la aviar, la encefalopatía espongiforme bovina con el síndrome respiratorio agudo severo e incluso los atentados del 11-S y del 11-M mediante la amenaza bioterrorista del ántrax. Nunca me cansaré de pedir a todos los gobiernos del mundo que gasten más dinero en educación, desde las guarderías infantiles, para que no se acepten tantas noticias sesgadas con el descaro que se difunden en los países mal educados. Y, ya que estamos, que no compren productos a países que no cumplen las mínimas condiciones de higiene y respeto a las normas internacionales, por mucha crisis que exista.

LA FORMACIÓN DERMATOLÓGICA

Siempre he tenido un cierto reconocimiento a los dermatólogos de Granada por su sentido jerárquico y respeto a la considerada autoridad, desde Sánchez Muros quien renunció a muchas aspiraciones, hasta Salvio Serrano quien, sin duda, con cierta resignación, participaba en algunas de las Jornadas Anuales del Hospital de San Luís, de Paris, y ahora, catedrático, publica, en Actas Dermosifiliogr. 2008;99: 669, una acerbada defensa de “la formación quirúrgica del dermatólogo”.

Es un artículo muy preciso y riguroso porque, como casi siempre hacía el profesor Dulanto, se apoya en la ley y tiene razón, porque si la ley dice que la dermatología es “una especialidad completa que incluye el estudio, diagnóstico, tratamiento (tanto médico como quirúrgico) y prevención de las enfermedades de la piel, tejido celular subcutáneo, mucosas y anejos”, el dermatólogo tiene el derecho y la obligación de responder a esos objetivos con unos métodos adecuados y constantemente actualizados.

También tiene razón cuando atribuye la responsabilidad de la enseñanza de los MIR al Consejo Nacional de Especialidades y cuando considera necesario planificar la enseñanza de la dermatología quirúrgica, tanto en la formación de los dermatólogos, como en la continuada de los que ya lo son, con cumplimiento obligado, por ser “exigencia conceptual de la especialidad”.

Comprendo que no es fácil generalizar cuando uno tiene intereses particulares, los dermatólogos de Granada siempre han sido muy quirúrgicos, pero supongo que el Dr. Serrano hace extensiva la defensa de la actividad quirúrgica de la dermatología a todas las otras actividades implícitas en la definición oficial de la dermatología, porque hay que respetar completamente nuestra especialidad, salvo si considera que solamente es la enseñanza de la dermatología quirúrgica la deficitaria de método.

Para seguir con las justas quejas sobre la enseñanza de la dermatología quirúrgica, es posible que ahora haya más centros dermatológicos con enseñanza quirúrgica que en épocas pasadas pero, sin recordar los que figuran más sobre el papel que sobre la realidad, sigue siendo anormal tener que aceptar que centros hospitalarios “con acreditación para la formación de especialistas no incluyan técnicas dermocosméticas ni, en muchos casos, disponen de material adecuado para cumplir alguno de los objetivos que marca el programa de formación, como por ejemplo láser, terapia fotodinámica, etc.” y es más anormal todavía que se proponga una formación externa complementaria a la oficial sin reconocer que la enseñanza MIR no es mejor ni peor que la preMIR (Escuelas Nacionales y Centros de reconocido prestigio mal controlados) porque el secreto no está en el método, sino en el auténtico control de la homologación y realización de los programas docentes establecidos, se haga donde se haga. La docencia dermatologica no era tan mala en las Escuelas Nacionales de la época preMIR y Granada fue un buen ejemplo.Es fácil pedir el auténtico control de la homologación y realización de los programas pero es más difícil encontrar quien lo haga, porque la Academia Española de Dermatología tiene tantas presiones y mentalidades como presidentes, y si no revisen los programas de los Congresos Nacionales, recuerden cuando el Grupo de ETS de la Academia fue acusado por el Dr. Aliaga, entonces vicepresidente, en una Asamblea General, de querer hacerse independiente, y así sucesivamente hasta el 21 y 22 de Noviembre pasado que se celebró la XIV Reunión del grupo de las E.T.S. de la Academia, en Sevilla, y la mayor parte de dermatólogos de Andalucía no fueron porque al mismo tiempo se celebraba otra reunión de tricología en Jerez de la Frontera.

Está claro que hoy por hoy no tenemos más que la Comisión Nacional de Especialidades pero también hay que recordar que, hace años, el Dr. Armijo, entonces presidente de la Comisión Nacional de Dermatología, en un Congreso Nacional, expuso las dificultades que, durante 16 años, había tenido para que las autoridades sanitarias hicieran caso a las sugerencias de la comisión que presidía, en especial en lo que se refiere a la homologación de todas las unidades docentes. Todavía, hoy, la homologación de las unidades docentes dermatológicas es una quimera.Esta problemática de la dermatología quirúrgica es la misma que la de la dermatología inmunológica, alérgica, cosmética, dermopatológica, etc. y si se me dice que esas clasificaciones no existen en la definición de especialidad, al menos permitanme recordar que la Venereología si existe y la mayoría de los residentes de Madrid la aprenden en un centro de atención primaria.

DERMATOLOGÍA COSMÉTICA Y TERAPÉUTICA

Una de las dos mejores reuniones, incluido el Congreso Nacional, de la Academia Española de Dermatología y Venereología (AEDV, asociación profesional de los dermatólogos), tuvo lugar, en Madrid, del 13 al 15 de noviembre, con un programa de trabajo muy bien pensado, de auténtica utilidad docente, por la variedad de temas teóricos, para dermatólogos y sus auxiliares y, lo que es más difícil, por los talleres prácticos con experto, en grupos de 10 inscritos.
No hay enseñanza si no se complementa la teoría con la práctica y la XX reunión del Grupo Español de Dermatología Cosmética y Terapéutica de la AEDV ha enseñado. Y siempre he pensado que las reuniones científicas sirven para aprender todos y para enseñar unos pocos, por lo que de ellas deben aprovecharse todos los asistentes pero muy especialmente las empresas, públicas o privadas, en las que se aplicaran esas enseñanzas.
Pero en todo acto público nunca falta quien quiere ser original y en esta ocasión fue el que invitó a un filósofo y a un periodista, bajo el título: “DIALOGO CON… Evidentemente se compaginan mal las dos profesiones, por la formación y objetivos de cada una, y mucho menos con un dialogo en el que los tres cuartos del tiempo previsto lo emplearon, supongamos a tiempos iguales, el moderador y los dos invitados, con lo que el otro cuarto se resumió en no más de cuatro preguntas de los asistentes. Pero fue interesante, porque me convenció de que hay profesiones que difícilmente pueden entenderse con la medicina.
Si el filósofo habla fácilmente con un médico, porque ambos se plantean constantemente las clásicas preguntas de por qué, para qué y cómo vivimos, el periodista, salvo excepciones, claro está, siempre busca la noticia que se venda, aunque sea con las mismas preguntas sobre la vida.
A las preguntas de si consideraba ético la existencia de listas de espera diagnósticas o que se destine 10 minutos para cada consulta médica, el filósofo, de conocido prestigio y sabiduría, por reflejo, inició la respuesta con la clásica retórica de que, a veces, las ideologías obligan a poner normas y legislaciones para poder administrar unos recursos, etc., pero rápidamente se dio cuenta de que no podía terminar sin decir su opinión personal, aclarando que para él no era ético. El periodista, subdirector del periódico que representaba y que pretende hacer una sección de dermatología cosmética (no es la primera vez), no respondió a la pregunta de si consideraba posible la controversia médica en la prensa, ni a la de si confirmaban la veracidad de las noticias publicadas cinco años antes, pero sí respondió que la epidemia de gripe aviar había sido noticia porque la Organización Mundial de la Salud la había considerado de riesgo para el ser humano y que gracias a ello se estaban haciendo grandes investigaciones, como se hizo con el Síndrome Respiratorio Agudo y Grave y la enfermedad de Creutz-Feldt-Jakob.
Es posible que el periodista tenga razón, pero es seguro que muchos médicos estaríamos años discutiendo con él sobre la gripe aviar sin llegar a estar de acuerdo, mientras que con el filósofo inmediatamente lo estábamos todos. Claro que había que preguntar, ¿quién tuvo la idea de invitar a un periodista determinado a una reunión científica?, o es que se piensa que todos los médicos de la Academia Española de Dermatología leemos el mismo periódico.
Probablemente todo se relaciona con la segunda originalidad, “la conferencia” del presidente de la AEDV, sobre “LA DERMATOLOGÍA ESPAÑOLA DEL SIGLO XXI”. Fue genial, los expertos del “marketing”, pueden estar contentos, redujo su profesión y todas las teorías económicas, desde John Maynard Keynes y John Kenneth Galbraith hasta Paul Samuelson y Joseph Stiglitz, sin olvidar los sabios de la escuela de Chicago que nos han metido en la actual crisis económica, como Frank Knight, Milton Friedman o Friedrich Hayek, a no más de una docena de normas.
Dado que los tiempos cambian, lo importante para la dermatología, especialmente para la cosmética, es saber hacerse conocer, por lo que tenemos que convencernos de que lo hacemos muy bien y así convenceremos a los demás; no hay que dudar de que la dermatología española es de las mejores de Europa y si me apuráis del mundo; con las técnicas modernas, cualquier dermatólogo, en su consulta, puede hacer lo mismo o mejor que en un gran hospital; todo el mundo comete errores pero no todo el mundo los dice; hay que eliminar todos los complejos porque hemos demostrado que somos muy buenos, etc.
Estos principios y sin duda unos pocos más hacen que en la sección INFOAEDV de la página web y en una especie de revista llamada DERMACTUAL, la Academia de Dermatología anuncie cursos sobre “La respuesta de los profesionales a las nuevas demandas estéticas de la sociedad actual” y técnicas para el transplante de pelo, dirigidos y explicadas por el jefe del servicio de dermatología del Hospital Clínico “San Carlos”, al que, desde hace años, le retiraron la capacidad docente para los Médicos Internos Residentes.

DESPUÉS DEL INICIO Y EL FINAL DE UNA PROFESIÓN,

Aunque he escrito el inicio y el final de una profesión (http://www.dermocosmos.com/), como todavía no he muerto, desde los años 80 que renuncie a aplicar lo que había hecho, durante 10 años, en Ginebra, con amplios contactos regulares y duraderos en toda la Europa desarrollada, he tenido que adaptarme a las posibilidades que me ofrecía la mentalidad hispana.
Como jefe de sección de un hospital universitario madrileño, pasaba consulta a los enfermos ambulatorios que me asignaban y al final de la mañana a los hospitalizados, pero, poco a poco, fue reduciéndose el número de camas de hospitalización disponibles y las posibilidades de hacer diagnósticos referenciales para los centros de salud periféricos, hasta el punto de que, quizás por vergüenza, un buen día, la dirección reunió a todos los médicos del servicio, para tratar de justificar la notable reducción de medios que teníamos. Mi sorpresa fue que, después de explicar su punto de vista, el director del hospital abre un turno de preguntas y nadie dice nada, ni siquiera los dos jefes de servicio presentes.
Después he comprendido la capacidad del español medio para callarse y solamente decir su opinión en privado (son siglos de memoria histórica sin ciudadanía), pero yo venía se Suiza y me atreví a preguntar por qué, en ese momento, había enfermos de dermatología hospitalizados en servicios que no les correspondía, añadiendo que si quería cerrar el servicio de dermatología no tenía más que hospitalizar a los enfermos dermatológicos en oftalmología o, para no exagerar, en medicina interna, a lo que el director me respondió que, sin duda, eran errores que se habían cometido y que le diera el número de las camas en las que se habían hospitalizado mal para corregir dichos errores. Como entonces también hacía interconsultas hospitalarias, es decir visitaba a los enfermos hospitalizados en otros servicios pero que tenían algún problema dermatológico, conocía muy bien donde estaba cada una, y en el momento en que le entregaba los números de las camas erróneamente ocupadas pregunté donde se veía a los enfermos de transmisión sexual “… o es que en Madrid no hay prostitución, ni riesgo sexual alguno…”, dije. Tengo que reconocer que el director tuvo reflejos, porque me contestó al estilo suizo: “si me haces un proyecto lo ponemos en marcha inmediatamente”. Esto pasaba al final de la mañana y por la tarde tenía el proyecto sobre su mesa.
No era muy difícil ser tan rápido. Se tenía lo más difícil de conseguir: locales y recursos humanos. En un llamado servicio de serología, fundado por el profesor Gay Prieto, estaban adscritos, además del jefe de servicio, un jefe de sección, dos adjuntos, una enfermera, una auxiliar de enfermera y una secretaria que, si en la vieja época en la que la sífilis era un problema sanitario y social importante, sin duda, tenían mucho trabajo, desde hacía años se limitaban a hacer, como mucho, un test serológico por semana que podía hacer un solo técnico en una hora, lo que quiere decir que todo el personal estaba exageradamente infrautilizado. No había más que hacer un organigrama en el que además de los tests serológicos se incluyera un protocolo para asistencia y tratamiento directo de los enfermos y reciclar a dicho personal.
Así nació el Centro de Enfermedades de Transmisión (CETS) aprobado, en 1983, por la Comisión Permanente de la Junta de Gobierno del Hospital Clínico “San Carlos” de Madrid, de donde salió el primer protocolo clínico y de tratamientos de dicho hospital, las colaboraciones interdisciplinarias, con ginecología, urología, microbiología, epidemiología, etc., los cursos anuales para estudiantes de medicina, médicos, enfermeras y cuantos quisieran reciclarse, un plan de actualización para más de diez mil médicos de atención primaria en 31 provincias de España y una revista científica distribuida en la Península y en toda Sudamérica.
Todo eso se hizo por la adaptación de una buena profesión y la generosidad de unos profesionales a la mediocridad administrativa hispana. A diferencia de los directores y gerentes suizos, los españoles nunca se enteraron de que ese centro médico no les había costado nada y les estaba dando mucho prestigio nacional e internacional. También ha desaparecido.
Al principio colaboraban conmigo una enfermera, dos residentes y varios médicos extranjeros (la mayoría sudamericanos y de oriente medio) pero, poco a poco, todos han ido despareciendo y, que yo recuerde, comencé el siglo pasando consulta solo.

EL FINAL DE UNA PROFESIÓN

Como siempre, sobre el papel, me explicaron que para ser un buen médico hay que tener buenos conocimientos científicos y humanos, para lo que es necesario la asistencia a los enfermos, la investigación, y la enseñanza de lo que se aprende con ambas actividades. La asistencia a los enfermos te da la humanidad necesaria para adaptarte a los que suben a los palacios y a los que bajan a las cabañas; la investigación de cualquier tema o enfermedad te hace crítico de las dificultades que se tiene para encontrar lo desconocido; y la docencia te permite compartir los errores y éxitos, para desahogo personal y ahorro de energías de los seguidores.
En otra ocasión he descrito cómo las intenciones de estar un solo año en Suiza se convirtieron en diez y cómo entiendo que mi profesión de especialista médico se inició allí (“El inicio de una profesión”: www.dermocosmos.com). Suiza, más específicamente el Cantón de Ginebra, me proporcionó realmente (no sobre el papel), durante diez años, la práctica diaria de las tres facetas de mi profesión, con lo que decidí regresar a España para intentar hacerlo realidad, al menos en mi especialidad.
En 1980 todavía guardábamos algo de la clásica atención humana al enfermo y comenzaba la moderna hibridación de atención al usuario, con lo que la asistencia médica era aceptable; la investigación, entendiendo como tal el proyecto de aportar algo hasta entonces desconocido, nunca ha existido en España; y la docencia consistía en explicar lo que todos podían saber, sin posibilidad de crítica comparativa.
Así es como entendí que, puesto que había varios microscopios electrónicos en la Facultad de Medicina y en el Hospital, entonces universitario, Clínico “San Carlos” de Madrid, no tenía más que repetir lo de Ginebra. El profesor Cabré, jefe del servicio de dermatología, me facilitó, alrededor de un mes antes de Semana Santa, una entrevista con un respetable catedrático de ciencias básicas para le medicina, en la que muy amablemente me explico que ponía a mi disposición el microscopio electrónico de su servicio, pero que, como no tenía contrato de mantenimiento, hacía dos años que no trabajaba y sin duda tendría que hacer algo para volver a ponerlo en marcha. Respondí que no estaba bien dejar un microcopio de varios millones sin atención técnica regular, pero que yo podía volver a ponerlo en servicio. Ante la pregunta de si podía disponer de una laboratina/o para hacer los cortes, me respondió que tenía una de las mejores de Europa y que estaría muy satisfecho con ella.
Ya estaba todo resuelto, no tenía más que seleccionar los enfermos apropiados para investigar un tema o enfermedad y complementar los estudios con el miscroscopio óptico y el electrónico, después ya intentaría instalar cultivos celulares. Menos mal que, pensando en las vacaciones de Semana Santa para limpiar y alinear el microscopio electrónico prometido, fui a ver a la laborantina ofrecida, quien me dijo que ella se jubilaba justo en Semana Santa y no sabía si alguien la remplazaría, con lo que volví a ver al respetable catedrático, quien se disculpó de su olvido y de que no tenía previsto la sustitución pero que, en su opinión, eso no tenía importancia, porque yo mismo podía hacer los cortes, añadiendo con desparpajo que además él estaba muy interesado en que le estudiase algunas células de la retina.
Nunca hay que desesperar, dos meses después me fui a ver a otro respetable catedrático del hospital en cuyo servicio tenía un microscopio electrónico. Esta vez funcionaba y tenía laborantina pero, según él, la microscopia electrónica era muy cara y cada foto que se hacía costaba 500 pesetas. No hubo forma de convencerle de que lo caro era tener el microscopio y la laborantina, pero que una vez que se tenía esas dos cosas, era yo mismo quien hacía las fotos, yo mismo quien ponía los carretes y yo mismo quien las revelaba en el papel que yo mismo aportaba, con lo que no era posible que una foto costase 500 pesetas y menos cuando es normal hacer 40 o 50 fotos en una sola tarde. Fue inútil explicarle que lo habitual es que trabajen varios servicios con un solo microscopio, para obtener la mayor rentabilidad posible del aparato.
Así terminó en España la profesión iniciada en Suiza, con el grave inconveniente de que en todos los congresos de la especialidad se presentaban trabajos ultraestructurales dermatológicos sin ningún interés científico, porque quienes habían hecho las fotos no eran los firmantes y por consiguiente no tenían proyecto investigador. Incluso en una reunión internacional de dermatología, celebrada en Sevilla, otro respetable catedrático hispano proyectó mis propias fotografías publicadas en una revista francesa, sin aclarar que no eran suyas.
El patriotismo no es solamente hablar o gritar, es trabajar con dignidad. Quien permite que los méritos sean solamente sobre el papel, es tan indigno como el que los escribe.

EL INICIO DE UNA PROFESIÓN

He escrito que en la Universidad y en el Hospital Cantonal de Ginebra se tenía que tener cuidado con lo que se pedía porque inmediatamente te lo concedían (“Sanidad pública y privada: www.dermocosmos.com), lo que comentado con mis colegas españoles siempre ha sido motivo de envidia o de incredulidad, porque se olvidan de que inmediatamente después de ser aceptada tu demanda, te caía la alta responsabilidad de cumplir obligatoriamente con lo prometido.
Es el único método útil para cumplir con la eficacia y la eficiencia de cualquier actividad, aunque, claro está, solo es aplicable a los que les gusta su trabajo o tienen la ambición de progresar en algo que desean, sea económico, social, familiar, etc. Los que no les gusta su trabajo o se contentan con lo que tienen no son deseables en ninguna actividad, pública o privada, pero tampoco es necesario prescindir de ellos, sino sencillamente cambiarles de responsabilidad, sin ventajas, hasta encontrar la adecuada.
Con el título español de especialista en dermatología fui subvencionado durante un año, por la Organización Mundial de la Salud (OMS), para estudiar las diferentes posibles serologías y cultivos bacterianos de las Enfermedades de Transmisión Sexual (ETS), en el Instituto de Microbiología e Higiene de Ginebra. Cumplido el año, viendo las grandes posibilidades del sistema, decidí intentar mejorar mi especialidad, siendo aceptado en el servicio de dermatología del Hospital Cantonal.
Desde el primer día me incorporé a las consultas ambulatorias y a los enfermos hospitalizados, como uno más, pero al mes me informé de que existía un microscopio electrónico que compartían el servicio de oftalmología y neurología, deduciendo que si lo compartían dos servicios podía incorporarse uno más. Así se lo dije al profesor Laugier, jefe del servicio de dermatología, y su única pregunta fue: “¿qué es lo que necesita usted para aprender la técnica, ir a Zurich?, puedo hacerle una carta de recomendación para donde me diga”. Mi contestación fue: “por ahora nada, porque conozco a gente del Instituto de Medicina y ya veré lo que me dicen”.
El Instituto de Medicina estaba al lado del de Microbiología e Higiene, del que venía, y, a pesar del nombre, en realidad estaba especializado en anatomía patológica, disponiendo de una colección de microscopios electrónicos a pleno rendimiento, con colaboraciones en todo el mundo. Fui recibido, con la mayor naturalidad, por el profesor Ruiller, director del Instituto y rector de la Universidad, después de una simple cita solicitada a la secretaria. Cuando le expliqué que quería aprender las técnicas de microscopía electrónica me encontré con un muro difícil de salvar, porque él no veía más que inconvenientes. Tenía razón, porque podía alterar el ritmo de trabajo de los demás, porque podía crear mal ambiente, porque no me conocía, etc. Me costó convencerle de que yo no le daría nada pero tampoco le perjudicaría en nada y al final me dijo: “hacemos una prueba de un mes y me muestra su trabajo”.
Ese mes lo pasé, después de mi trabajo habitual en el Hospital, mirando, sin molestar, lo que hacían laborantinas, médicos e incluso técnicos que limpiaban y reglaban regularmente los microscopios y cuando cada uno terminaba la labor del día yo ocupaba su puesto y trataba de hacer lo mismo, pero para la piel.
Uno de los momentos más satisfactorios de mi vida ha sido cuando, al presentar al rector de la Universidad de Ginebra lo que había hecho, en el mes de prueba que me había concedido, y después de mirarlos detenidamente, llamó a su secretaria y la dijo: “(no recuerdo el nombre), le presento al doctor Olmos para que, cuando se lo pida, le facilite cuando necesite del Instituto, incluido este despacho”. Entonces no había informática pero su despacho estaba lleno de separatas y archivos bibliográficos preciosos.
Volví al Hospital y dije al profesor Laugier: “podemos empezar a hacer microscopia electrónica para la piel cuando usted quiera”, a lo que volvió a preguntar: “¿qué necesita?” y yo respondí: “un laborantino”, porque pensaba, como buen hispano, que el local y el material necesario, de una forma u otra, lo tendría pero no estaba seguro del personal necesario. Para el profesor Laugier la petición era lógica y simplemente me dijo si conocía a alguno. Claro que conocía. El primer año del Instituto de Microbiología conocí a M. Carraux, laborantino que después de hacer todas las siembras bacteriológicas, al final de la jornada, anotaba en un libro los diagnósticos que hacían los médicos y cuando todos se habían ido, volvía a oler y mirar, una por una, las placas, reteniendo el diagnóstico. De ahí viene mi idea de que un buen laborantino puede valer por dos médicos mediocres.
Tampoco fue fácil convencer a M. Carraux para que se viniera conmigo porque decía no saber nada de células, mitocondrias, retículo endoplásmico, etc., pero yo sabía que eso no importaba, porque aprendía rápido, y al final le convencí, sin que en ningún momento, para mi sorpresa hispana, me hablase de problemas para el traslado desde el Instituto de Microbiología al Hospital Cantonal. Y es que no los había, era normal que, de un mes a otro, un empleado del Estado pudiese cambiar de lugar de trabajo si tenía la plaza libre y lo deseaba, puesto que era el mismo contrato.
En dos meses tenía un local con el material necesario, incluido el ultramicrotomo y la persona ideal para manejarlo. Y en menos de seis, M. Carraux me facilitaba que solamente al final de la tarde revisase con él lo que había hecho o le explicase sus dudas, lo que me permitía seguir con mis obligaciones hospitalarias.
Como la miscroscopía electrónica funcionaba, con el mismo sistema, no tardaron en aparecer los cultivos celulares, y así se convirtió el año que pretendía vivir en Suiza en diez y si no me empeño en regresar a España todavía estoy allí. Estoy hablando de 1970 a 1980.

SANIDAD PÚBLICA Y PRIVADA

He escrito que la sanidad no debe ser una empresa lucrativa y que su sistema de gestión nada tiene que ver con la economía de mercado (“La sanidad puede pero no debe ser empresa lucrativa”: www.dermocosmos.com), porque su objetivo único es curar o aliviar al enfermo y eso no tiene precio, sin que ello sea incompatible con que los fondos necesarios para dicho objetivo puedan también ser privados. Y digo también, porque, en todos los casos tiene que participar el dinero y el control público, puesto que no es frecuente que alguien aporte su dinero, salvo el Estado, para no obtener beneficios; aunque los hay y, créanme, merecen todo el respeto y agradecimiento de la humanidad, tanto de los que se aprovechan de su generosidad como de los que no la necesitan. Los hay, pero necesitan control, porque el tiempo y la inercia cambian fácilmente su generosidad.
Nadie puede negar la esplendidez de filántropos como Bill Gate, que ha dado más de 30.000 millones de dólares a la Fundación Bill y Melinda Gates, para reducir la pobreza y las enfermedades en el mundo, de Warren Buffett, que el 25 de junio de 2006 se ha unido a dicha Fundación aportando 37.000 millones más, sin imponer proyectos personales que glorifiquen su nombre, pero con la esperanza de que su gesto anime a otros millonarios, lo que, según parece, no es difícil, puesto que hacia 2001 Buffett, Soros y Gates padre, firmaron, junto a 120 multimi­llonarios estadounidenses, una carta para evitar que Bush hijo eliminase el impuesto de sucesión, porque pensaban que perjudicaría a las fami­lias más necesitadas y favorecería a los más ricos.
¡Ojala que se asocien muchos más!, pero conviene no equivocarse, porque las verdaderas generosidades, en comparación con las necesidades, son raras y muchas veces están enmascaradas con beneficios de propaganda, de impuestos, de seguridad económica, etc., lo que no tiene importancia en campos de desarrollo tecnológico, pero sí en la salud o en la enseñanza, porque no se puede confiar en el liberalismo o en el socialismo privado que no prevé los ciclos de recesión. De ahí la necesidad obligada de la participación estatal.
Es sorprendente escuchar o leer a un administrador público de la sanidad que la medicina privada es más barata que la pública, porque no tiene más que dos explicaciones: 1) el que habla o escribe es un ignorante (lo que no es deshonra pero si una desgracia) y en ese caso o aprende rápidamente o, por dignidad, debe dimitir; 2) la medicina privada que se hace es mala y en ese caso el que sufre o muere, sin deber sufrir o morir, es el enfermo.
Es fácil que la medicina pública sea cara teniendo responsables que no saben medicina porque son únicamente políticos nominados, como es igualmente fácil tener una medicina privada barata reduciendo al máximo el personal, las pruebas diagnósticas, las estancias hospitalarias, etc., etc., y, tanto a unos como a otros, nunca se les pide cuentas y si se les pide y son malas no les pasa nada.
Sea sanidad pública o privada la única forma de que sea barata es tratando adecuadamente al enfermo y eso no se logra solamente con edificios nuevos, televisión en las habitaciones, trato amable, etc., que también es necesario, sino siguiendo la metodología reconocida desde hace más de un siglo para hacer diagnósticos y tratamientos correctos. Sin medicina no hay sanidad barata por muchos aficionados a la economía que la dirijan y mucho marketing que se organice.
Mi estancia de 10 años en la Universidad y en el Hospital Cantonal de Ginebra me enseñó que todos los años tenía que rendir cuentas de mis actividades. Y se las leían, porque me respondían con su valoración. Pero no se confundía la responsabilidad médica con la responsabilidad gestora. La primera era la que me daba facilidades para hacer mi trabajo y la segunda la que se leía y valoraba mis resultados. Entre los médicos y gestores no había discusión porque si las facilidades dadas por la dirección médica no daban buenos resultados o la dirección gestora no los controlaba, tanto una como otra también tenían sus premios o castigos, según la valoración obtenida. Nadie estaba libre del elogio o de la crítica, por muchos amigos que tuviera, lo que no quiere decir que, en caso de fracaso, las medidas tomadas fuesen drásticas, pero si había ligeros descensos jerárquicos por dimisiones con dignidad.
Este proceder obligaba a todos, incluidos el Director y el Gerente del Hospital, a colaborar en equipo, con plena disposición desde el vértice a la base de la pirámide, porque todos éramos conscientes de que la unión hace la fuerza. Allí se tenía que tener cuidado con lo que se pedía, porque, sin burocracia, en menos de una semana, lo tenías concedido, pero, claro está, al final del año te controlaban lo que habías hecho con tus peticiones y si no funcionaban hasta tus colegas no estaban contentos, porque ellos contaban contigo para ampliar sus proyectos. Así fue como fui para estar un año y me quedé diez.
Este es el gran secreto de cualquiera actividad pero más de la sanidad, el control de lo que cada uno hace, pero todos y con la misma medida de valoración, empezando por el Consejero o el Ministro, quienes sin duda están muy orgullosos de serlo pero que tienen que merecer que lo estén los ciudadanos.

LA SANIDAD PUEDE PERO NO DEBE SER EMPRESA

La sanidad de un país puede ser lucrativa, como puede existir el hambre o la guerra, pero no debería serlo, porque está destinada a obtener el mayor beneficio de un ser humano. Digo bien un ser humano, en singular, no una sociedad que tiene enfermedades, que pasa hambre, que muere en la guerra, sino personas que sufren individualmente, posiblemente, entre muchas otras que también sufren, pero nunca de la misma forma. Pretender justificar las barbaries individuales por las necesidades sociales solo es explicable en los casos de catástrofes.
Hace más de un año leí la traducción francesa de “The economics of innocent fraud” (Houghton Mittlin Company, 2004) que se podría traducir por “Las mentiras inocentes de la economía” (Gasset, 2004), escrito por John Kennetb Galbraitb, economista estadounidense que fue presidente de la “American Economic Association”, sobradamente conocido en el mundo.
He vuelto a leerlo y creo que el tiempo confirma las inestables bases de nuestra economía de mercado, también llamada de libre comercio o cambio y en su origen simplemente capitalismo. En la inestabilidad del sistema, sin duda, han colaborado y colaboran las inocentes mentiras que poco a poco, según conveniencia, se han añadido, comenzando por robar, sin importancia, una gallina y terminando por robar naciones enteras.
Es importante que una mentira sea inocente porque eso excluye de toda responsabilidad y evita el sentimiento de culpabilidad, especialmente cuando son legales y dichas por una autoridad.
Ante el alto riesgo de bancarrota general que se produjo en la primera década del siglo XX, la I Guerra Mundial, la especulación inmobiliaria de Florida, la explotación de la Bolsa en los años 20, el “krach” de 1929 y los 10 años que siguieron de Gran Crisis, el capitalismo adquirió tan mala reputación que fue considerado de naturaleza autodestructora, motivando nuevas reglamentaciones anti-monopolio, el control de las finanzas e incluso el cambio de nombre
Después de la II Guerra Mundial, la economía de mercado, quería decir respeto al consumidor, sumisión al cliente, pero, poco a poco, la inercia propia de la empresa ha obligado a estimular la demanda de los productos nuevos, utilizando la publicidad, el llamado “marketing” y cuantos medios sean necesarios para manipular a dicho consumidor, fijando los precios, creando la demanda, volviendo al primitivo capitalismo, con otra denominación y con una nueva mentira inocente. Es difícil aceptar que la sanidad de un país se deje arrastrar por esa inercia, porque terminaríamos inventando enfermedades (“El colesterol”: www.dermocosmos.com) y yogures que remplazan los medicamentos e incluso medicamentos inútiles.
Otra de las buenas mentiras inocentes de la economía es el PIB (Producto Interior Bruto), es decir el conjunto de bienes y servicios, tan importante para el empleo, los salarios, servicios y productos útiles para el bienestar de todos los días, pero no para ser considerado paradigma del triunfo social, porque no hay que olvidar que su distribución viene impuesto por los productores, y estos nunca se acuerdan de la educación, la salud, el arte, la literatura y de la cultura en general, salvo si se llama cultura general a lo que solo da beneficios (hay sectas que cobran por dar conferencias sobre la influencia moral de fuerzas místicas provenientes del centro de la tierra y lo llaman metafísica). Hoy hay “profesores” y “sabios” para todo lo que de beneficios.
Para seguir con alguna más de las muchas mentiras inocentes que hay en la empresa, Galbraitb cita la creencia generalizada de la importancia del inversor, el accionista, cuando en realidad es el equipo de dirección, en particular el director, quienes detentan el máximo poder, lo que me recuerda la creencia generalizada entre los ciudadanos de la importancia de los médicos en la salud, cuando en realidad no tienen ni el más elemental poder de citar a su paciente cuando lo consideren necesario, porque para el equipo director no es su paciente, es el de cualquier médico. En ambos casos, la empresa y algunos sistemas sanitarios, cuando más, hacen asambleas generales o comités técnicos-asistenciales (cualquier nombre es bueno), muy parecidos a los oficios religiosos, donde hay mucha liturgia pero pocos cambios en el proyecto directorio.
Creo que los momentos actuales de crisis mundial me son propicios para criticar la gran mentira de que los expertos pueden anticipar el comportamiento de la economía, aceptando ciclos de bonanza y de dificultades, porque el futuro depende de los dudosos comportamientos políticos, de las empresas a nivel mundial, de la paz o de la guerra, de las nuevas tecnologías, de los movimientos de los capitales, de los consumidores, inversores y de tantos y tantos desconocidos de los que nadie puede hablar con certeza.
Y me pregunto, con tantas y tantas mentiras inocentes que pululan en la economía de mercado, desde hace más de un siglo, ¿cómo se pueden aceptar los mismos parámetros para la llamada economía sanitaria? Aunque solo sea por inexperiencia, la economía sanitaria estaría muy contaminada y sería muy ignorante, lo que no sería una deshonra pero sí una desgracia.

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LA SANIDAD ESPAÑOLA

Desde hace años es frecuente leer y oír que la sanidad española es una de las mejores del mundo, si no dicen o escriben que es la mejor, con ejemplos pretendidamente convincentes, como el hecho de que sea de asistencia universal (sin aumentar los gastos en relación a cuando no lo era), que nuestros médicos sean muy apreciados en otros países (como los españoles aprecian a los sudamericanos, porque los necesitamos y ganan más), que de países tan desarrollados como Alemania o el Reino Unido vengan enfermos a hacerse trasplantes (porque es más barato que en sus países, pero en Alemania e Inglaterra saben hacer los mismos trasplantes), que nuestro sistema de formación de los médicos sea ejemplar, por la alta selectividad que tiene ( era, cuando los hospitales eran universitarios y los MIR tenían enseñantes voluntarios) y otras muchas lindeces.

¿Cómo se puede valorar tan alto un sistema donde hay listas de espera?. Un solo día de espera, un solo día, aunque el enfermo no tenga nada, es un día de angustias y sufrimientos de un ser humano. Dejen las conocidas disculpas de que somos muchos, de que no se pueden evitar y que el pretender no tenerlas es una utopía, que ningún enfermo esta abandonado porque puede ir a urgencias y cientos más que se pueden añadir. Si somos muchos pongan más medios y si no dimitan o hagan dimitir, que deben diferenciar entre el elegido y el nominado. Hace veinte años no existían y todavía hoy en algunos centros no existen y en los paises avanzados no existen. Copien del pasado o de los buenos del presente. En urgencias no abandonan a nadie pero no hacen consultas normales.

¿Cómo se puede valorar tan alto un sistema donde limitan el tiempo de consulta? Los protocolos, la medicina basada en la evidencia, los análisis, exámenes complementarios y otras técnicas, nunca remplazaran a la metodología histórica de hablar con el enfermo, explorarle y hacer el diagnóstico diferencial, para llegar al diagnóstico probable o seguro que facilita un tratamiento correcto, entre otras cosas, porque no hay enfermedades sino enfermos. Los que limitan el tiempo son tan inocentes como los enfermos que se enfadan porque tenían consulta a las 11 de la mañana y son recibidos a las 12, sin darse cuenta de que cuando ellos están siendo consultados no tienen prisa y pretenden contar hasta cuando se casa su hija.

¿Cómo se puede valorar tan alto un sistema donde los enfermos no escogen a su médico? No repitan lo de la organización necesaria para tantos usuarios, porque más usuarios tiene cualquier banco y no obliga a ir siempre a la misma sucursal. Tampoco digan lo de la confidencialidad porque la centralización de las historias clínicas tiene menos confidencialidad que el más elemental sistema informático. Busquen las razones por las que un enfermo no puede ir al médico que desee, de la ciudad que desee, el día que desee. No he dicho de ir a las dos de la madrugada al ambulatorio del barrio, sino a las horas habituales (por cierto, en Ginebra siempre ha habido consultas normales por la tarde e incluso consultas especializadas a domicilio)

¿Cómo se puede valorar tan alto un sistema donde los enfermos pueden ser vistos, por la misma enfermedad, por tres, cuatro y más médicos diferentes? Escrito y dicho está que los enfermos actuales tienen la ventaja de estar muy bien informados porque pueden tener varias opiniones de diferentes médicos e incluso pueden contrastarlo con las informaciones de Internet. Quien escribe y dice eso o no es médico o nunca ha ejercido como tal o es un ignorante (lo que no es una deshonra, pero si una desgracia), porque la medicina no es una ciencia exacta y siempre hay que hacer el diagnóstico diferencial (dilucidar los posibles diagnósticos), pero no entre varias personas de distinta experiencia y formación, sino el propio médico responsable cumpliendo con la metodología que llamamos histórica. El dicho popular dice “un médico cura, dos dudan y tres muerte segura”. Claro que si lo de la información con varias opiniones pretende justificar la mala organización del sistema de distribución de los médicos, volvemos a la propaganda inocente, llamando ventaja a lo que es una desventaja para el enfermo.

La propaganda inocente se repite fácilmente en sanidad y a fuerza de hacerlo, no solo los enfermos sino hasta los propios médicos llegan a creerla. Ejemplo: "La gestión privada de la salud puede ser un 20% más barata que la pública". Una de dos o los que dirigen la pública lo hacen muy mal y deben dimitir o los accionistas de la privada son unos “pied-tendre” que merecen el Premio Nobel de la Paz.

LA GESTIÓN SANITARIA

Siempre es agradable escuchar o leer frases como: “los médicos deben hablar con sus pacientes, dando esperanzas, ya que el optimismo y la esperanza también tienen valor curativo” (Luís Rojas Marcos; XXIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria), en contraste con la idea de una sanidad empresarial que pretende ser productiva, con la excusa de buscar la salud, inventándose cuantas falsas premisas, gestoras y sanitarias, sean necesarias.
Nada tiene que ver la gestión sanitaria con la economía de una empresa productiva porque los conceptos de productividad, eficacia, eficiencia, rentabilidad, calidad, etc., no son equiparables, como no lo son los conocimientos y experiencias de los economistas monetarios con los gestores sanitarios. La economía clásica tiene siglos y siempre relacionada con el dinero, mientras que la gestión sanitaria llegó a los hospitales, alrededor de 1985, por un anuncio del INSALUD que buscaba economistas, abogados, etc. (Flor de Colmenares; Noticias Médicas nº 3913, página 10, diciembre 2007) y siempre está relacionada con un ser humano.
La pretensión de equiparar una economía con la otra ha hecho que la sanidad esté subordinada a la gestión económica pero, aunque durante años se ha utilizado la inercia y buena voluntad de los expertos sanitarios para propaganda de la labor de los gestores, ya se está agotando y empieza a sobrevivir únicamente la burocracia y la tecnología, lo que está lejos de disminuir los gastos sanitarios.
La mejor, más barata y única gestión sanitaria es tratar correctamente al enfermo, intentando resolver o mejorar sus necesidades o angustias, respetando la metodología que desde hace siglos tiene la medicina: hablando con el enfermo o sus allegados, cuanto tiempo sea necesario, para hacer una correcta historia clínica; explorando los síntomas del enfermo; pidiendo los exámenes y análisis necesarios para corroborar lo escuchado y explorado; haciendo el diagnóstico diferencial que, por deducción, termina en un diagnóstico; instaurando el tratamiento según el diagnóstico; y comprobando que el tratamiento ha funcionado.
El Dr. Rojas Marcos tiene razón hay que hablar mucho con el enfermo porque en todo el proceso de una consulta médica no solo se debe de buscar el diagnóstico y tratamiento sino también le información y educación, dado que delante del médico no está un objeto sino un ser humano que necesita comprender.
Dicho lo dicho, ¿alguien puede creer que tiene el derecho de imponer al médico un límite de tiempo para que cumpla bien con su trabajo?, ¿alguien puede creer que es bueno que el mismo enfermo, por la misma enfermedad, vea en cada consulta a un médico diferente?, ¿alguien puede creer que es productivo hacer muchos análisis sin hablar con el enfermo?, ¿alguien puede creer que hacer estadísticas es básico para el comportamiento del médico?, etc., etc. Tendrán derecho a creerlo, porque no todas las leyes son morales, pero permítanme creer que esa medicina malgasta dinero, tiempo y arriesga la salud de las personas.
Nadie ha demostrado que para ser un buen Ministro o Consejero de sanidad sea necesario ser abogado o ingeniero, por muchos consejeros que tenga. “En estos momentos no es moderno ni progresista que sean los políticos y los gestores los que estén marcando el futuro de nuestro sistema sanitario” (Joan Gené Badía; Noticias Médicas nº 3909, página 27, octubre 2007)

NO SOLO “ABC”, “DIARIO MÉDICO”, Y “NOTICIAS MÉDICAS”, TAMBIÉN “LE MONDE”

En octubre pasado, en este mismo lugar, bajo el título “La información médica”, hice una crítica de algunas informaciones médicas de periódicos aparentemente tan respetables como “ABC, Periódico Electrónico S.A”, “El Diario Médico” y “Noticias Médicas”, sobre noticias tan espectaculares como “El virus de la gripe aviar ha mutado y ya puede provocar una pandemia", “El estudio genético del melanoma facilitará las terapias a la carta", “Melanoma Maligno: genes bajo sospecha".
Mientras no se demuestre lo contrario, ninguna de estas noticias, tomadas como ejemplos, han cumplido sus promesas. Y ya hace más de cinco años que las dos últimas fueron publicadas.
Creo que todos los días se pueden encontrar en la prensa escrita y hablada ejemplos de malos profesionales y creo que tienen la disculpa de que en todas las profesiones hay “ovejas negras”, pero ya empieza a ser preocupante que periódicos como “Le Monde”, el diez de este mes, publique títulos como : “Grippe aviaire : des experts réclament des stocks de vaccin” (Gripe aviar : expertos reclaman reservas de vacuna”), firmado por Paul Benkimoun, basándose en que “En cas d'"humanisation" du virus aviaire de type H5N1” (En caso de “humanización” del virus aviar de tipo H5N1) se podrían producir entre 50 y 80 millones muertos, de los que el 95% tendrían lugar en los países en desarrollo y añade “La vaccination préventive constitue la meilleure réponse, mais plusieurs freins existent, techniques, industriels et financiers.” (La vacunación preventiva constituye la mejor respuesta, pero existen varios frenos, técnicos, industriales y financieros).
Claro que la vacunación preventiva es la mejor respuesta para cualquier enfermedad, pero hace falta que exista la enfermedad y la vacuna específica de dicha enfermedad. De ahí viene la coletilla de “existen varios frenos, técnicos, industriales y financieros”. Porque se puede hablar de los consejos que da la Organización Mundial de la Salud (OMS), de la Fundación Bill y Melinda Gates, del Institut Pasteur et de la Wellcome Trust cuando piden esfuerzos para la pandemia gripal en los países en vías de desarrollo y trasladar el problema a la gripe aviar “en cas de “humanisation” du virus aviaire de type H5N1”.
Pero la humanización no se ha producido y si somos sensatos no se producirá. Ya lo he publicado y lo repito (“La gripe aviaria”, “Sigue la falsa alarma” “El Tamiflu®”, “La información médica”: http://www.dermocosmos.com/), el virus H5N1, productor de la llamada “gripe aviar”, no es peligroso para el hombre, si se respetan las más elementales medidas sanitarias de los animales y del hombre.
En esta misma noticia de “Le Monde”, el firmante cita a Steven Salzberg, de la Universidad de Maryland, quien recuerda, en el semanal Nature, del 10 de julio corriente, el fracaso, en 2007, de la vacuna contra la gripe estacionaria y critica a los expertos de la OMS cuando fijan cada año la composición de la vacuna, en función de las cepas que circulan. Si esto se produce con la gripe humana estacionaria que conocemos desde hace muchos años y afecta al ser humano, ¿cómo se puede hablar de reservas de vacuna para la gripe aviar, que la conocemos recientemente y afecta a las aves?, ¿para que ocurra como con las reservas del TamifluÒ? (“¿Se acuerdan del TamifluÒ?” : http://www.dermocosmos.com/).
Hacía y hago la misma pregunta: ¿Se trata de meter miedo inútilmente, de ignorancia o de otra cosa?.

LA RECETA MÉDICA

¡Lo que nos faltaba!, ampliar las discusiones sobre si, por falta de médicos, es necesario impórtalos de otros países, hacer que vuelvan los que se han ido, contratar a residentes como si fuesen adjuntos, que las enfermeras puedan recetar, etc. etc. No sigan haciendo chapuzas. Ya es suficiente con las listas de espera (de cualquier tipo), las agendas reductoras del tiempo de consulta, las limitaciones de prescripción médica, la escasa participación de los llamados Hospitales Universitarios en la formación de los licenciados en medicina, la reducida participación de la Facultad de Medicina en la formación de los Especialistas, las condiciones de los contratos a los profesionales sanitarios y, en general, la dependencia de una burocracia independiente de la labor médica, que no deberían de existir.

La medicina consiste en una persona enferma, o que piensa que lo está, y un experto que intenta resolver o mejorar las necesidades o angustias de ese enfermo, paciente, usuario, cliente, sufriente, indispuesto, angustiado, doliente..., en el momento que lo necesita (Piel 17:93-96, 2002).

Desde siempre el experto, para cumplir su función, debe seguir una metodología bien establecida: historia clínica, exploración, exámenes complementarios, diagnóstico diferencial, diagnóstico definitivo, tratamiento y control del tratamiento. Sin respeto a esta metodología no hay medicina correcta, ni salud pública o privada adecuada, ni gestión sanitaria que se precie, por muchos hospitales que se hagan o muchos aparatos que se compren.

La única gestión sanitaria posible es la de respetar esos principios metodológicos elementales y a quienes tienen la obligación de aplicarlos, se llame residente, enfermera, médico, especialista, farmacéutico, o lo que sea. El problema está en que quien los aplique los sepa aplicar y sea responsable de lo que hace. Si una enfermera, o quien sea, sabe llegar correctamente a un diagnóstico, sin duda sabrá aplicar el tratamiento y puede recetar, pero si pretende administrar o recetar fármacos quien no hace el diagnóstico en el momento de recetarlos, basándose en que el enfermo es crónico y siempre se medica igual, está haciendo algo médicamente incorrecto y con alto riesgo para el enfermo.

Es duro tener que repetir siempre que no existen enfermedades, sino enfermos y lo que aparentemente es benigno, cuando menos se espera, se puede transformar en maligno y hay que saber cambiar de diagnóstico y por consiguiente de tratamiento. Los protocolos, la llamada medicina basada en la evidencia, las comisiones, los llamados informes, etc. etc., que con tanta facilidad son utilizados por los administradores, nunca son ejecutivos (ni siquiera en la ONU), siempre son consultivos, y ningún médico, enfermero, farmacéutico o quien sea puede ser obligado a que cumpla lo que dicen.

No está mal que el Ministerio de Sanidad haga una normalización de las intervenciones para la práctica de la enfermería (NIPE), donde considera cerca de 200 intervenciones normalizadas, con otros tantos medicamentos y productos sanitarios, que pretenden adaptarse a un programa o protocolo de decisiones, pero ese proyecto debe ser muy bien estudiado para que la responsabilidad del actuante sea proporcional a sus conocimientos o a las circunstancias de urgencias. Para aplicar una vacuna no se suele necesitar un diagnóstico sino simplemente las condiciones generales adecuadas para todo el mundo. Para asistir a un caso de riesgo vital, cuando no hay más expertos, son suficientes los protocolos, pero hacer un tratamiento anticoagulante cuando es una hemorragia es grave y solamente puede ser responsable quien lo hace, sin la excusa de que es un enfermo crónico que, por orden del médico, llevaba años tomando anticoagulantes.

No quiero discriminar ninguna profesión porque hace más 15 años que el Reino Unido ha potenciado las intervenciones de las enfermeras y según parece ha sido un avance, pero también es verdad que han necesitado un reciclaje y son tan responsables de sus actos como cualquier profesional, con los límites bien marcados según su formación y competencia.
En medicina, como en educación, los fracasos y los éxitos aparecen 10-15 años más tarde y es por lo que casi todos los errores, incluida la falta actual de médicos, es por la pretensión de nuestros administradores de ponerse medallas cuando ellos gobiernan. Era muy bonito desarrollar un solo sistema de formación médica, separar las Facultades de Medicina de la Sanidad pública, rechazar a los médicos extranjeros que solo querían una formación para regresar a su país, no legislar las funciones de cada estamento, establecer listas de espera, imponer tiempos de consulta, asociar normas de protocolos, etc. Durante años ha funcionado por la inercia, pero ahora ya cada uno se limita a sus obligaciones y los MIR tienen que aprender entre ellos, los estudiantes hacen prácticas prestadas por un sistema sanitario que les distribuye en ambulatorios, los médicos extranjeros no vienen si no es por emigración obligada, etc. Es fácil destruir pero ahora va a costar años la reconstrucción. La medicina nunca podrá ser gestionada como una empresa, salvo si se antepone el valor del dinero al de los seres humanos.

LA CONSULTA MEDICA

A finales de julio del 2007, un autocar con viajeros polacos ha tenido un accidente en una carretera muy pendiente de Francia, con el resultado de 29 muertes y no se cuantos heridos, lo que ha motivado la presencia de los presidentes, polaco y francés, para consolar a los familiar y explicar las causas del desastre. Simplemente que la pendiente prohibía la circulación de camiones y autocares y así estaba bien señalizado, pero el conductor se dejó guiar por el GPS y no vio la señalización. Esta historia me recordó a los médicos que se dejan guiar por los resultados de exámenes complementarios y el enfermo se muere en buena salud.

También en estos finales de julio, había una exposición en el museo del Louvre, titulada “El arte del médico egipcio”, donde exponían un papiro excepcional, del Nuevo Imperio (1550-1050 a. J.C.), de 5 m de largo, escrito por las dos caras, en el que con todo detalle explicaba los métodos quirúrgicos empleados entonces, el diagnóstico de abscesos abdominales, mediante la inspección, palpación y percusión (sin menospreciar a Celsio, el rubor, dolor y calor es muy anterior a él) e incluso el concepto que tenían de las infecciones, que se diseminaban por el aire, que lo hacían de forma centrífuga que podían ser cíclicas, etc. Esta visita me ha recordado que la metodología médica básica tiene miles de años y es fundamental respetar la anamnesis, la exploración, los exámenes complementarios, el diagnostico diferencial, el diagnostico probable o de certeza, el tratamiento y el seguimiento del tratamiento.

Llevo más de 20 años insistiendo en la necesidad de respetar la metodología histórica de la consulta médica y denunciando las constantes tentativas economicistas de nuestro administradores, sean del signo que sean, con las que pretenden inventar la pólvora, estableciendo un tiempo limitado de consulta, unos pretendidos protocolos de diagnostico, basados en unas llamadas pruebas diagnósticas, que más bien intentan tratamientos restrictivos, con justificaciones aceptadas pero inadecuadas.

Si se acepta que un análisis de sangre o un diagnostico por imagen es suficiente para hacer un tratamiento, una consulta médica se limita a preguntar al enfermo lo que le pasa y en cuanto dice que le duele el estomago, la cabeza, la rodilla o lo que sea, pedir una radiografía, ecografía de la zona y unos análisis de sangre, recetar un analgésico y esperar a los resultados. Sea la patología que sea en menos de 10 minutos está resuelto.

Cuando regresa el enfermo puede ocurrir que los síntomas se hayan mejorado por si solos y en ese caso todos estamos contentos porque, incluso si los resultados de los exámenes complementarios no son completamente normales, merece la pena esperar a ver si poco a poco el propio organismo restablece la normalidad y después ya veremos si esos resultados anormales se mantienen o simplemente eran pasajeros. La consulta sigue siendo de menos de 10 minutos.

Cuando siguen o se han agravado los síntomas, el enfermo necesita explicaciones que le den esperanza. Si los resultados de los exámenes complementarios son normales hay bases para esa esperanza. Se puede escoger entre el agravamiento relativo de los síntomas, en cuyo caso se puede seguir igual o cambiar el medicamento por otro más activo o añadir otro complementario y el agravamiento real, en cuyo caso se deriva al enfermo al especialista. La consulta sigue siendo de menos de 10 minutos.

Lo peor es cuando los síntomas son cada vez más graves y hay alguna anomalía en los exámenes complementarios, porque ya no hay explicaciones claras para el enfermo y entonces es seguro que hay que mandarlo al especialista. Esta consulta sigue siendo de menos de 10 minutos.

El especialista puede repetir la misma historia pero ya debe emplear exámenes más especializados, la resonancia magnética, el PET, la histoquímica o la inmunología y las consultas sucesivas siguen siendo de menos de 10 minutos. Siempre se basan en pedir exámenes complementarios.

El principio es el mismo, ver si solamente con el tiempo y los tratamientos sintomáticos se resuelven los problemas, porque al final, si el especialista o el servicio de urgencias ve que los síntomas son cada vez más graves y los exámenes complementarios están muy desequilibrados, se ordena la hospitalización y ya sí se tiene consultas diarias de más de 10 minutos.

Según esta serie de consultas nadie puede decir que no ha recibido la asistencia de un experto, que no se han hecho todas las técnicas necesarias para resolver el problema y en caso de muerte intermedia, sin duda ha sido por otras causas, puesto que para lo que hasta entonces se quejaba el paciente se ha hecho todo lo establecido según los protocolos y las normas científicas.

Este sistema sería perfecto si nadie empeorara de sus síntomas, porque 60 análisis de sangre se meten en una maquina y en media hora se tienen los resultados. Las radiografías y ecografías son más lentas, porque son individuales, pero es poner al enfermo delante del aparato y hacer la foto. Es rápido. El sistema se empeora y encarece en los que se agravan pero, si se hace la estadística, son una minoría, dependiente de la edad y condiciones ambientales.

Desde el punto de vista económicista no hay nada que criticar, es un método aparentemente ahorrativo. Desde el punto de vista humano es otra cosa, porque, incluso el que ha mejorado con el tiempo ha necesitado, como mínimo, una primera consulta al médico, una segunda para la extracción de la sangre, una tercera para la radiografía-ecografía y una cuarta para saber los resultados, cada una de ellas con unos intervalos de tiempo variables pero se puede considerar agraciado si lo resuelve todo en un mes. En el que ha empeorado, estas cuatro consultas se convierten en ocho, lo que quiere decir dos meses (soy optimista), si no son 6 consultas para el generalista y 6 para el especialista y en lugar de una semana para cada consulta es un mes, es decir un año.

¿Alguien se ha imaginado lo que es estar cuatro o seis meses esperando a saber la enfermedad que padece y por tanto la gravedad que tiene? Si se respeta la metodología médica, la mayoría de los enfermos tienen el diagnóstico en la primera consulta y el resto en la segunda a la condición de que no se pida 10 minutos para una consulta y seis meses para una resonancia magnética. La mejor economía sanitaria es el correcto trato del enfermo.