LA GESTIÓN SANITARIA

Siempre es agradable escuchar o leer frases como: “los médicos deben hablar con sus pacientes, dando esperanzas, ya que el optimismo y la esperanza también tienen valor curativo” (Luís Rojas Marcos; XXIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria), en contraste con la idea de una sanidad empresarial que pretende ser productiva, con la excusa de buscar la salud, inventándose cuantas falsas premisas, gestoras y sanitarias, sean necesarias.
Nada tiene que ver la gestión sanitaria con la economía de una empresa productiva porque los conceptos de productividad, eficacia, eficiencia, rentabilidad, calidad, etc., no son equiparables, como no lo son los conocimientos y experiencias de los economistas monetarios con los gestores sanitarios. La economía clásica tiene siglos y siempre relacionada con el dinero, mientras que la gestión sanitaria llegó a los hospitales, alrededor de 1985, por un anuncio del INSALUD que buscaba economistas, abogados, etc. (Flor de Colmenares; Noticias Médicas nº 3913, página 10, diciembre 2007) y siempre está relacionada con un ser humano.
La pretensión de equiparar una economía con la otra ha hecho que la sanidad esté subordinada a la gestión económica pero, aunque durante años se ha utilizado la inercia y buena voluntad de los expertos sanitarios para propaganda de la labor de los gestores, ya se está agotando y empieza a sobrevivir únicamente la burocracia y la tecnología, lo que está lejos de disminuir los gastos sanitarios.
La mejor, más barata y única gestión sanitaria es tratar correctamente al enfermo, intentando resolver o mejorar sus necesidades o angustias, respetando la metodología que desde hace siglos tiene la medicina: hablando con el enfermo o sus allegados, cuanto tiempo sea necesario, para hacer una correcta historia clínica; explorando los síntomas del enfermo; pidiendo los exámenes y análisis necesarios para corroborar lo escuchado y explorado; haciendo el diagnóstico diferencial que, por deducción, termina en un diagnóstico; instaurando el tratamiento según el diagnóstico; y comprobando que el tratamiento ha funcionado.
El Dr. Rojas Marcos tiene razón hay que hablar mucho con el enfermo porque en todo el proceso de una consulta médica no solo se debe de buscar el diagnóstico y tratamiento sino también le información y educación, dado que delante del médico no está un objeto sino un ser humano que necesita comprender.
Dicho lo dicho, ¿alguien puede creer que tiene el derecho de imponer al médico un límite de tiempo para que cumpla bien con su trabajo?, ¿alguien puede creer que es bueno que el mismo enfermo, por la misma enfermedad, vea en cada consulta a un médico diferente?, ¿alguien puede creer que es productivo hacer muchos análisis sin hablar con el enfermo?, ¿alguien puede creer que hacer estadísticas es básico para el comportamiento del médico?, etc., etc. Tendrán derecho a creerlo, porque no todas las leyes son morales, pero permítanme creer que esa medicina malgasta dinero, tiempo y arriesga la salud de las personas.
Nadie ha demostrado que para ser un buen Ministro o Consejero de sanidad sea necesario ser abogado o ingeniero, por muchos consejeros que tenga. “En estos momentos no es moderno ni progresista que sean los políticos y los gestores los que estén marcando el futuro de nuestro sistema sanitario” (Joan Gené Badía; Noticias Médicas nº 3909, página 27, octubre 2007)

NO SOLO “ABC”, “DIARIO MÉDICO”, Y “NOTICIAS MÉDICAS”, TAMBIÉN “LE MONDE”

En octubre pasado, en este mismo lugar, bajo el título “La información médica”, hice una crítica de algunas informaciones médicas de periódicos aparentemente tan respetables como “ABC, Periódico Electrónico S.A”, “El Diario Médico” y “Noticias Médicas”, sobre noticias tan espectaculares como “El virus de la gripe aviar ha mutado y ya puede provocar una pandemia", “El estudio genético del melanoma facilitará las terapias a la carta", “Melanoma Maligno: genes bajo sospecha".
Mientras no se demuestre lo contrario, ninguna de estas noticias, tomadas como ejemplos, han cumplido sus promesas. Y ya hace más de cinco años que las dos últimas fueron publicadas.
Creo que todos los días se pueden encontrar en la prensa escrita y hablada ejemplos de malos profesionales y creo que tienen la disculpa de que en todas las profesiones hay “ovejas negras”, pero ya empieza a ser preocupante que periódicos como “Le Monde”, el diez de este mes, publique títulos como : “Grippe aviaire : des experts réclament des stocks de vaccin” (Gripe aviar : expertos reclaman reservas de vacuna”), firmado por Paul Benkimoun, basándose en que “En cas d'"humanisation" du virus aviaire de type H5N1” (En caso de “humanización” del virus aviar de tipo H5N1) se podrían producir entre 50 y 80 millones muertos, de los que el 95% tendrían lugar en los países en desarrollo y añade “La vaccination préventive constitue la meilleure réponse, mais plusieurs freins existent, techniques, industriels et financiers.” (La vacunación preventiva constituye la mejor respuesta, pero existen varios frenos, técnicos, industriales y financieros).
Claro que la vacunación preventiva es la mejor respuesta para cualquier enfermedad, pero hace falta que exista la enfermedad y la vacuna específica de dicha enfermedad. De ahí viene la coletilla de “existen varios frenos, técnicos, industriales y financieros”. Porque se puede hablar de los consejos que da la Organización Mundial de la Salud (OMS), de la Fundación Bill y Melinda Gates, del Institut Pasteur et de la Wellcome Trust cuando piden esfuerzos para la pandemia gripal en los países en vías de desarrollo y trasladar el problema a la gripe aviar “en cas de “humanisation” du virus aviaire de type H5N1”.
Pero la humanización no se ha producido y si somos sensatos no se producirá. Ya lo he publicado y lo repito (“La gripe aviaria”, “Sigue la falsa alarma” “El Tamiflu®”, “La información médica”: http://www.dermocosmos.com/), el virus H5N1, productor de la llamada “gripe aviar”, no es peligroso para el hombre, si se respetan las más elementales medidas sanitarias de los animales y del hombre.
En esta misma noticia de “Le Monde”, el firmante cita a Steven Salzberg, de la Universidad de Maryland, quien recuerda, en el semanal Nature, del 10 de julio corriente, el fracaso, en 2007, de la vacuna contra la gripe estacionaria y critica a los expertos de la OMS cuando fijan cada año la composición de la vacuna, en función de las cepas que circulan. Si esto se produce con la gripe humana estacionaria que conocemos desde hace muchos años y afecta al ser humano, ¿cómo se puede hablar de reservas de vacuna para la gripe aviar, que la conocemos recientemente y afecta a las aves?, ¿para que ocurra como con las reservas del TamifluÒ? (“¿Se acuerdan del TamifluÒ?” : http://www.dermocosmos.com/).
Hacía y hago la misma pregunta: ¿Se trata de meter miedo inútilmente, de ignorancia o de otra cosa?.

LA RECETA MÉDICA

¡Lo que nos faltaba!, ampliar las discusiones sobre si, por falta de médicos, es necesario impórtalos de otros países, hacer que vuelvan los que se han ido, contratar a residentes como si fuesen adjuntos, que las enfermeras puedan recetar, etc. etc. No sigan haciendo chapuzas. Ya es suficiente con las listas de espera (de cualquier tipo), las agendas reductoras del tiempo de consulta, las limitaciones de prescripción médica, la escasa participación de los llamados Hospitales Universitarios en la formación de los licenciados en medicina, la reducida participación de la Facultad de Medicina en la formación de los Especialistas, las condiciones de los contratos a los profesionales sanitarios y, en general, la dependencia de una burocracia independiente de la labor médica, que no deberían de existir.

La medicina consiste en una persona enferma, o que piensa que lo está, y un experto que intenta resolver o mejorar las necesidades o angustias de ese enfermo, paciente, usuario, cliente, sufriente, indispuesto, angustiado, doliente..., en el momento que lo necesita (Piel 17:93-96, 2002).

Desde siempre el experto, para cumplir su función, debe seguir una metodología bien establecida: historia clínica, exploración, exámenes complementarios, diagnóstico diferencial, diagnóstico definitivo, tratamiento y control del tratamiento. Sin respeto a esta metodología no hay medicina correcta, ni salud pública o privada adecuada, ni gestión sanitaria que se precie, por muchos hospitales que se hagan o muchos aparatos que se compren.

La única gestión sanitaria posible es la de respetar esos principios metodológicos elementales y a quienes tienen la obligación de aplicarlos, se llame residente, enfermera, médico, especialista, farmacéutico, o lo que sea. El problema está en que quien los aplique los sepa aplicar y sea responsable de lo que hace. Si una enfermera, o quien sea, sabe llegar correctamente a un diagnóstico, sin duda sabrá aplicar el tratamiento y puede recetar, pero si pretende administrar o recetar fármacos quien no hace el diagnóstico en el momento de recetarlos, basándose en que el enfermo es crónico y siempre se medica igual, está haciendo algo médicamente incorrecto y con alto riesgo para el enfermo.

Es duro tener que repetir siempre que no existen enfermedades, sino enfermos y lo que aparentemente es benigno, cuando menos se espera, se puede transformar en maligno y hay que saber cambiar de diagnóstico y por consiguiente de tratamiento. Los protocolos, la llamada medicina basada en la evidencia, las comisiones, los llamados informes, etc. etc., que con tanta facilidad son utilizados por los administradores, nunca son ejecutivos (ni siquiera en la ONU), siempre son consultivos, y ningún médico, enfermero, farmacéutico o quien sea puede ser obligado a que cumpla lo que dicen.

No está mal que el Ministerio de Sanidad haga una normalización de las intervenciones para la práctica de la enfermería (NIPE), donde considera cerca de 200 intervenciones normalizadas, con otros tantos medicamentos y productos sanitarios, que pretenden adaptarse a un programa o protocolo de decisiones, pero ese proyecto debe ser muy bien estudiado para que la responsabilidad del actuante sea proporcional a sus conocimientos o a las circunstancias de urgencias. Para aplicar una vacuna no se suele necesitar un diagnóstico sino simplemente las condiciones generales adecuadas para todo el mundo. Para asistir a un caso de riesgo vital, cuando no hay más expertos, son suficientes los protocolos, pero hacer un tratamiento anticoagulante cuando es una hemorragia es grave y solamente puede ser responsable quien lo hace, sin la excusa de que es un enfermo crónico que, por orden del médico, llevaba años tomando anticoagulantes.

No quiero discriminar ninguna profesión porque hace más 15 años que el Reino Unido ha potenciado las intervenciones de las enfermeras y según parece ha sido un avance, pero también es verdad que han necesitado un reciclaje y son tan responsables de sus actos como cualquier profesional, con los límites bien marcados según su formación y competencia.
En medicina, como en educación, los fracasos y los éxitos aparecen 10-15 años más tarde y es por lo que casi todos los errores, incluida la falta actual de médicos, es por la pretensión de nuestros administradores de ponerse medallas cuando ellos gobiernan. Era muy bonito desarrollar un solo sistema de formación médica, separar las Facultades de Medicina de la Sanidad pública, rechazar a los médicos extranjeros que solo querían una formación para regresar a su país, no legislar las funciones de cada estamento, establecer listas de espera, imponer tiempos de consulta, asociar normas de protocolos, etc. Durante años ha funcionado por la inercia, pero ahora ya cada uno se limita a sus obligaciones y los MIR tienen que aprender entre ellos, los estudiantes hacen prácticas prestadas por un sistema sanitario que les distribuye en ambulatorios, los médicos extranjeros no vienen si no es por emigración obligada, etc. Es fácil destruir pero ahora va a costar años la reconstrucción. La medicina nunca podrá ser gestionada como una empresa, salvo si se antepone el valor del dinero al de los seres humanos.

LA CONSULTA MEDICA

A finales de julio del 2007, un autocar con viajeros polacos ha tenido un accidente en una carretera muy pendiente de Francia, con el resultado de 29 muertes y no se cuantos heridos, lo que ha motivado la presencia de los presidentes, polaco y francés, para consolar a los familiar y explicar las causas del desastre. Simplemente que la pendiente prohibía la circulación de camiones y autocares y así estaba bien señalizado, pero el conductor se dejó guiar por el GPS y no vio la señalización. Esta historia me recordó a los médicos que se dejan guiar por los resultados de exámenes complementarios y el enfermo se muere en buena salud.

También en estos finales de julio, había una exposición en el museo del Louvre, titulada “El arte del médico egipcio”, donde exponían un papiro excepcional, del Nuevo Imperio (1550-1050 a. J.C.), de 5 m de largo, escrito por las dos caras, en el que con todo detalle explicaba los métodos quirúrgicos empleados entonces, el diagnóstico de abscesos abdominales, mediante la inspección, palpación y percusión (sin menospreciar a Celsio, el rubor, dolor y calor es muy anterior a él) e incluso el concepto que tenían de las infecciones, que se diseminaban por el aire, que lo hacían de forma centrífuga que podían ser cíclicas, etc. Esta visita me ha recordado que la metodología médica básica tiene miles de años y es fundamental respetar la anamnesis, la exploración, los exámenes complementarios, el diagnostico diferencial, el diagnostico probable o de certeza, el tratamiento y el seguimiento del tratamiento.

Llevo más de 20 años insistiendo en la necesidad de respetar la metodología histórica de la consulta médica y denunciando las constantes tentativas economicistas de nuestro administradores, sean del signo que sean, con las que pretenden inventar la pólvora, estableciendo un tiempo limitado de consulta, unos pretendidos protocolos de diagnostico, basados en unas llamadas pruebas diagnósticas, que más bien intentan tratamientos restrictivos, con justificaciones aceptadas pero inadecuadas.

Si se acepta que un análisis de sangre o un diagnostico por imagen es suficiente para hacer un tratamiento, una consulta médica se limita a preguntar al enfermo lo que le pasa y en cuanto dice que le duele el estomago, la cabeza, la rodilla o lo que sea, pedir una radiografía, ecografía de la zona y unos análisis de sangre, recetar un analgésico y esperar a los resultados. Sea la patología que sea en menos de 10 minutos está resuelto.

Cuando regresa el enfermo puede ocurrir que los síntomas se hayan mejorado por si solos y en ese caso todos estamos contentos porque, incluso si los resultados de los exámenes complementarios no son completamente normales, merece la pena esperar a ver si poco a poco el propio organismo restablece la normalidad y después ya veremos si esos resultados anormales se mantienen o simplemente eran pasajeros. La consulta sigue siendo de menos de 10 minutos.

Cuando siguen o se han agravado los síntomas, el enfermo necesita explicaciones que le den esperanza. Si los resultados de los exámenes complementarios son normales hay bases para esa esperanza. Se puede escoger entre el agravamiento relativo de los síntomas, en cuyo caso se puede seguir igual o cambiar el medicamento por otro más activo o añadir otro complementario y el agravamiento real, en cuyo caso se deriva al enfermo al especialista. La consulta sigue siendo de menos de 10 minutos.

Lo peor es cuando los síntomas son cada vez más graves y hay alguna anomalía en los exámenes complementarios, porque ya no hay explicaciones claras para el enfermo y entonces es seguro que hay que mandarlo al especialista. Esta consulta sigue siendo de menos de 10 minutos.

El especialista puede repetir la misma historia pero ya debe emplear exámenes más especializados, la resonancia magnética, el PET, la histoquímica o la inmunología y las consultas sucesivas siguen siendo de menos de 10 minutos. Siempre se basan en pedir exámenes complementarios.

El principio es el mismo, ver si solamente con el tiempo y los tratamientos sintomáticos se resuelven los problemas, porque al final, si el especialista o el servicio de urgencias ve que los síntomas son cada vez más graves y los exámenes complementarios están muy desequilibrados, se ordena la hospitalización y ya sí se tiene consultas diarias de más de 10 minutos.

Según esta serie de consultas nadie puede decir que no ha recibido la asistencia de un experto, que no se han hecho todas las técnicas necesarias para resolver el problema y en caso de muerte intermedia, sin duda ha sido por otras causas, puesto que para lo que hasta entonces se quejaba el paciente se ha hecho todo lo establecido según los protocolos y las normas científicas.

Este sistema sería perfecto si nadie empeorara de sus síntomas, porque 60 análisis de sangre se meten en una maquina y en media hora se tienen los resultados. Las radiografías y ecografías son más lentas, porque son individuales, pero es poner al enfermo delante del aparato y hacer la foto. Es rápido. El sistema se empeora y encarece en los que se agravan pero, si se hace la estadística, son una minoría, dependiente de la edad y condiciones ambientales.

Desde el punto de vista económicista no hay nada que criticar, es un método aparentemente ahorrativo. Desde el punto de vista humano es otra cosa, porque, incluso el que ha mejorado con el tiempo ha necesitado, como mínimo, una primera consulta al médico, una segunda para la extracción de la sangre, una tercera para la radiografía-ecografía y una cuarta para saber los resultados, cada una de ellas con unos intervalos de tiempo variables pero se puede considerar agraciado si lo resuelve todo en un mes. En el que ha empeorado, estas cuatro consultas se convierten en ocho, lo que quiere decir dos meses (soy optimista), si no son 6 consultas para el generalista y 6 para el especialista y en lugar de una semana para cada consulta es un mes, es decir un año.

¿Alguien se ha imaginado lo que es estar cuatro o seis meses esperando a saber la enfermedad que padece y por tanto la gravedad que tiene? Si se respeta la metodología médica, la mayoría de los enfermos tienen el diagnóstico en la primera consulta y el resto en la segunda a la condición de que no se pida 10 minutos para una consulta y seis meses para una resonancia magnética. La mejor economía sanitaria es el correcto trato del enfermo.