SANIDAD PÚBLICA Y PRIVADA

He escrito que la sanidad no debe ser una empresa lucrativa y que su sistema de gestión nada tiene que ver con la economía de mercado (“La sanidad puede pero no debe ser empresa lucrativa”: www.dermocosmos.com), porque su objetivo único es curar o aliviar al enfermo y eso no tiene precio, sin que ello sea incompatible con que los fondos necesarios para dicho objetivo puedan también ser privados. Y digo también, porque, en todos los casos tiene que participar el dinero y el control público, puesto que no es frecuente que alguien aporte su dinero, salvo el Estado, para no obtener beneficios; aunque los hay y, créanme, merecen todo el respeto y agradecimiento de la humanidad, tanto de los que se aprovechan de su generosidad como de los que no la necesitan. Los hay, pero necesitan control, porque el tiempo y la inercia cambian fácilmente su generosidad.
Nadie puede negar la esplendidez de filántropos como Bill Gate, que ha dado más de 30.000 millones de dólares a la Fundación Bill y Melinda Gates, para reducir la pobreza y las enfermedades en el mundo, de Warren Buffett, que el 25 de junio de 2006 se ha unido a dicha Fundación aportando 37.000 millones más, sin imponer proyectos personales que glorifiquen su nombre, pero con la esperanza de que su gesto anime a otros millonarios, lo que, según parece, no es difícil, puesto que hacia 2001 Buffett, Soros y Gates padre, firmaron, junto a 120 multimi­llonarios estadounidenses, una carta para evitar que Bush hijo eliminase el impuesto de sucesión, porque pensaban que perjudicaría a las fami­lias más necesitadas y favorecería a los más ricos.
¡Ojala que se asocien muchos más!, pero conviene no equivocarse, porque las verdaderas generosidades, en comparación con las necesidades, son raras y muchas veces están enmascaradas con beneficios de propaganda, de impuestos, de seguridad económica, etc., lo que no tiene importancia en campos de desarrollo tecnológico, pero sí en la salud o en la enseñanza, porque no se puede confiar en el liberalismo o en el socialismo privado que no prevé los ciclos de recesión. De ahí la necesidad obligada de la participación estatal.
Es sorprendente escuchar o leer a un administrador público de la sanidad que la medicina privada es más barata que la pública, porque no tiene más que dos explicaciones: 1) el que habla o escribe es un ignorante (lo que no es deshonra pero si una desgracia) y en ese caso o aprende rápidamente o, por dignidad, debe dimitir; 2) la medicina privada que se hace es mala y en ese caso el que sufre o muere, sin deber sufrir o morir, es el enfermo.
Es fácil que la medicina pública sea cara teniendo responsables que no saben medicina porque son únicamente políticos nominados, como es igualmente fácil tener una medicina privada barata reduciendo al máximo el personal, las pruebas diagnósticas, las estancias hospitalarias, etc., etc., y, tanto a unos como a otros, nunca se les pide cuentas y si se les pide y son malas no les pasa nada.
Sea sanidad pública o privada la única forma de que sea barata es tratando adecuadamente al enfermo y eso no se logra solamente con edificios nuevos, televisión en las habitaciones, trato amable, etc., que también es necesario, sino siguiendo la metodología reconocida desde hace más de un siglo para hacer diagnósticos y tratamientos correctos. Sin medicina no hay sanidad barata por muchos aficionados a la economía que la dirijan y mucho marketing que se organice.
Mi estancia de 10 años en la Universidad y en el Hospital Cantonal de Ginebra me enseñó que todos los años tenía que rendir cuentas de mis actividades. Y se las leían, porque me respondían con su valoración. Pero no se confundía la responsabilidad médica con la responsabilidad gestora. La primera era la que me daba facilidades para hacer mi trabajo y la segunda la que se leía y valoraba mis resultados. Entre los médicos y gestores no había discusión porque si las facilidades dadas por la dirección médica no daban buenos resultados o la dirección gestora no los controlaba, tanto una como otra también tenían sus premios o castigos, según la valoración obtenida. Nadie estaba libre del elogio o de la crítica, por muchos amigos que tuviera, lo que no quiere decir que, en caso de fracaso, las medidas tomadas fuesen drásticas, pero si había ligeros descensos jerárquicos por dimisiones con dignidad.
Este proceder obligaba a todos, incluidos el Director y el Gerente del Hospital, a colaborar en equipo, con plena disposición desde el vértice a la base de la pirámide, porque todos éramos conscientes de que la unión hace la fuerza. Allí se tenía que tener cuidado con lo que se pedía, porque, sin burocracia, en menos de una semana, lo tenías concedido, pero, claro está, al final del año te controlaban lo que habías hecho con tus peticiones y si no funcionaban hasta tus colegas no estaban contentos, porque ellos contaban contigo para ampliar sus proyectos. Así fue como fui para estar un año y me quedé diez.
Este es el gran secreto de cualquiera actividad pero más de la sanidad, el control de lo que cada uno hace, pero todos y con la misma medida de valoración, empezando por el Consejero o el Ministro, quienes sin duda están muy orgullosos de serlo pero que tienen que merecer que lo estén los ciudadanos.

LA SANIDAD PUEDE PERO NO DEBE SER EMPRESA

La sanidad de un país puede ser lucrativa, como puede existir el hambre o la guerra, pero no debería serlo, porque está destinada a obtener el mayor beneficio de un ser humano. Digo bien un ser humano, en singular, no una sociedad que tiene enfermedades, que pasa hambre, que muere en la guerra, sino personas que sufren individualmente, posiblemente, entre muchas otras que también sufren, pero nunca de la misma forma. Pretender justificar las barbaries individuales por las necesidades sociales solo es explicable en los casos de catástrofes.
Hace más de un año leí la traducción francesa de “The economics of innocent fraud” (Houghton Mittlin Company, 2004) que se podría traducir por “Las mentiras inocentes de la economía” (Gasset, 2004), escrito por John Kennetb Galbraitb, economista estadounidense que fue presidente de la “American Economic Association”, sobradamente conocido en el mundo.
He vuelto a leerlo y creo que el tiempo confirma las inestables bases de nuestra economía de mercado, también llamada de libre comercio o cambio y en su origen simplemente capitalismo. En la inestabilidad del sistema, sin duda, han colaborado y colaboran las inocentes mentiras que poco a poco, según conveniencia, se han añadido, comenzando por robar, sin importancia, una gallina y terminando por robar naciones enteras.
Es importante que una mentira sea inocente porque eso excluye de toda responsabilidad y evita el sentimiento de culpabilidad, especialmente cuando son legales y dichas por una autoridad.
Ante el alto riesgo de bancarrota general que se produjo en la primera década del siglo XX, la I Guerra Mundial, la especulación inmobiliaria de Florida, la explotación de la Bolsa en los años 20, el “krach” de 1929 y los 10 años que siguieron de Gran Crisis, el capitalismo adquirió tan mala reputación que fue considerado de naturaleza autodestructora, motivando nuevas reglamentaciones anti-monopolio, el control de las finanzas e incluso el cambio de nombre
Después de la II Guerra Mundial, la economía de mercado, quería decir respeto al consumidor, sumisión al cliente, pero, poco a poco, la inercia propia de la empresa ha obligado a estimular la demanda de los productos nuevos, utilizando la publicidad, el llamado “marketing” y cuantos medios sean necesarios para manipular a dicho consumidor, fijando los precios, creando la demanda, volviendo al primitivo capitalismo, con otra denominación y con una nueva mentira inocente. Es difícil aceptar que la sanidad de un país se deje arrastrar por esa inercia, porque terminaríamos inventando enfermedades (“El colesterol”: www.dermocosmos.com) y yogures que remplazan los medicamentos e incluso medicamentos inútiles.
Otra de las buenas mentiras inocentes de la economía es el PIB (Producto Interior Bruto), es decir el conjunto de bienes y servicios, tan importante para el empleo, los salarios, servicios y productos útiles para el bienestar de todos los días, pero no para ser considerado paradigma del triunfo social, porque no hay que olvidar que su distribución viene impuesto por los productores, y estos nunca se acuerdan de la educación, la salud, el arte, la literatura y de la cultura en general, salvo si se llama cultura general a lo que solo da beneficios (hay sectas que cobran por dar conferencias sobre la influencia moral de fuerzas místicas provenientes del centro de la tierra y lo llaman metafísica). Hoy hay “profesores” y “sabios” para todo lo que de beneficios.
Para seguir con alguna más de las muchas mentiras inocentes que hay en la empresa, Galbraitb cita la creencia generalizada de la importancia del inversor, el accionista, cuando en realidad es el equipo de dirección, en particular el director, quienes detentan el máximo poder, lo que me recuerda la creencia generalizada entre los ciudadanos de la importancia de los médicos en la salud, cuando en realidad no tienen ni el más elemental poder de citar a su paciente cuando lo consideren necesario, porque para el equipo director no es su paciente, es el de cualquier médico. En ambos casos, la empresa y algunos sistemas sanitarios, cuando más, hacen asambleas generales o comités técnicos-asistenciales (cualquier nombre es bueno), muy parecidos a los oficios religiosos, donde hay mucha liturgia pero pocos cambios en el proyecto directorio.
Creo que los momentos actuales de crisis mundial me son propicios para criticar la gran mentira de que los expertos pueden anticipar el comportamiento de la economía, aceptando ciclos de bonanza y de dificultades, porque el futuro depende de los dudosos comportamientos políticos, de las empresas a nivel mundial, de la paz o de la guerra, de las nuevas tecnologías, de los movimientos de los capitales, de los consumidores, inversores y de tantos y tantos desconocidos de los que nadie puede hablar con certeza.
Y me pregunto, con tantas y tantas mentiras inocentes que pululan en la economía de mercado, desde hace más de un siglo, ¿cómo se pueden aceptar los mismos parámetros para la llamada economía sanitaria? Aunque solo sea por inexperiencia, la economía sanitaria estaría muy contaminada y sería muy ignorante, lo que no sería una deshonra pero sí una desgracia.

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LA SANIDAD ESPAÑOLA

Desde hace años es frecuente leer y oír que la sanidad española es una de las mejores del mundo, si no dicen o escriben que es la mejor, con ejemplos pretendidamente convincentes, como el hecho de que sea de asistencia universal (sin aumentar los gastos en relación a cuando no lo era), que nuestros médicos sean muy apreciados en otros países (como los españoles aprecian a los sudamericanos, porque los necesitamos y ganan más), que de países tan desarrollados como Alemania o el Reino Unido vengan enfermos a hacerse trasplantes (porque es más barato que en sus países, pero en Alemania e Inglaterra saben hacer los mismos trasplantes), que nuestro sistema de formación de los médicos sea ejemplar, por la alta selectividad que tiene ( era, cuando los hospitales eran universitarios y los MIR tenían enseñantes voluntarios) y otras muchas lindeces.

¿Cómo se puede valorar tan alto un sistema donde hay listas de espera?. Un solo día de espera, un solo día, aunque el enfermo no tenga nada, es un día de angustias y sufrimientos de un ser humano. Dejen las conocidas disculpas de que somos muchos, de que no se pueden evitar y que el pretender no tenerlas es una utopía, que ningún enfermo esta abandonado porque puede ir a urgencias y cientos más que se pueden añadir. Si somos muchos pongan más medios y si no dimitan o hagan dimitir, que deben diferenciar entre el elegido y el nominado. Hace veinte años no existían y todavía hoy en algunos centros no existen y en los paises avanzados no existen. Copien del pasado o de los buenos del presente. En urgencias no abandonan a nadie pero no hacen consultas normales.

¿Cómo se puede valorar tan alto un sistema donde limitan el tiempo de consulta? Los protocolos, la medicina basada en la evidencia, los análisis, exámenes complementarios y otras técnicas, nunca remplazaran a la metodología histórica de hablar con el enfermo, explorarle y hacer el diagnóstico diferencial, para llegar al diagnóstico probable o seguro que facilita un tratamiento correcto, entre otras cosas, porque no hay enfermedades sino enfermos. Los que limitan el tiempo son tan inocentes como los enfermos que se enfadan porque tenían consulta a las 11 de la mañana y son recibidos a las 12, sin darse cuenta de que cuando ellos están siendo consultados no tienen prisa y pretenden contar hasta cuando se casa su hija.

¿Cómo se puede valorar tan alto un sistema donde los enfermos no escogen a su médico? No repitan lo de la organización necesaria para tantos usuarios, porque más usuarios tiene cualquier banco y no obliga a ir siempre a la misma sucursal. Tampoco digan lo de la confidencialidad porque la centralización de las historias clínicas tiene menos confidencialidad que el más elemental sistema informático. Busquen las razones por las que un enfermo no puede ir al médico que desee, de la ciudad que desee, el día que desee. No he dicho de ir a las dos de la madrugada al ambulatorio del barrio, sino a las horas habituales (por cierto, en Ginebra siempre ha habido consultas normales por la tarde e incluso consultas especializadas a domicilio)

¿Cómo se puede valorar tan alto un sistema donde los enfermos pueden ser vistos, por la misma enfermedad, por tres, cuatro y más médicos diferentes? Escrito y dicho está que los enfermos actuales tienen la ventaja de estar muy bien informados porque pueden tener varias opiniones de diferentes médicos e incluso pueden contrastarlo con las informaciones de Internet. Quien escribe y dice eso o no es médico o nunca ha ejercido como tal o es un ignorante (lo que no es una deshonra, pero si una desgracia), porque la medicina no es una ciencia exacta y siempre hay que hacer el diagnóstico diferencial (dilucidar los posibles diagnósticos), pero no entre varias personas de distinta experiencia y formación, sino el propio médico responsable cumpliendo con la metodología que llamamos histórica. El dicho popular dice “un médico cura, dos dudan y tres muerte segura”. Claro que si lo de la información con varias opiniones pretende justificar la mala organización del sistema de distribución de los médicos, volvemos a la propaganda inocente, llamando ventaja a lo que es una desventaja para el enfermo.

La propaganda inocente se repite fácilmente en sanidad y a fuerza de hacerlo, no solo los enfermos sino hasta los propios médicos llegan a creerla. Ejemplo: "La gestión privada de la salud puede ser un 20% más barata que la pública". Una de dos o los que dirigen la pública lo hacen muy mal y deben dimitir o los accionistas de la privada son unos “pied-tendre” que merecen el Premio Nobel de la Paz.

LA GESTIÓN SANITARIA

Siempre es agradable escuchar o leer frases como: “los médicos deben hablar con sus pacientes, dando esperanzas, ya que el optimismo y la esperanza también tienen valor curativo” (Luís Rojas Marcos; XXIX Congreso Nacional de la Sociedad Española de Médicos de Atención Primaria), en contraste con la idea de una sanidad empresarial que pretende ser productiva, con la excusa de buscar la salud, inventándose cuantas falsas premisas, gestoras y sanitarias, sean necesarias.
Nada tiene que ver la gestión sanitaria con la economía de una empresa productiva porque los conceptos de productividad, eficacia, eficiencia, rentabilidad, calidad, etc., no son equiparables, como no lo son los conocimientos y experiencias de los economistas monetarios con los gestores sanitarios. La economía clásica tiene siglos y siempre relacionada con el dinero, mientras que la gestión sanitaria llegó a los hospitales, alrededor de 1985, por un anuncio del INSALUD que buscaba economistas, abogados, etc. (Flor de Colmenares; Noticias Médicas nº 3913, página 10, diciembre 2007) y siempre está relacionada con un ser humano.
La pretensión de equiparar una economía con la otra ha hecho que la sanidad esté subordinada a la gestión económica pero, aunque durante años se ha utilizado la inercia y buena voluntad de los expertos sanitarios para propaganda de la labor de los gestores, ya se está agotando y empieza a sobrevivir únicamente la burocracia y la tecnología, lo que está lejos de disminuir los gastos sanitarios.
La mejor, más barata y única gestión sanitaria es tratar correctamente al enfermo, intentando resolver o mejorar sus necesidades o angustias, respetando la metodología que desde hace siglos tiene la medicina: hablando con el enfermo o sus allegados, cuanto tiempo sea necesario, para hacer una correcta historia clínica; explorando los síntomas del enfermo; pidiendo los exámenes y análisis necesarios para corroborar lo escuchado y explorado; haciendo el diagnóstico diferencial que, por deducción, termina en un diagnóstico; instaurando el tratamiento según el diagnóstico; y comprobando que el tratamiento ha funcionado.
El Dr. Rojas Marcos tiene razón hay que hablar mucho con el enfermo porque en todo el proceso de una consulta médica no solo se debe de buscar el diagnóstico y tratamiento sino también le información y educación, dado que delante del médico no está un objeto sino un ser humano que necesita comprender.
Dicho lo dicho, ¿alguien puede creer que tiene el derecho de imponer al médico un límite de tiempo para que cumpla bien con su trabajo?, ¿alguien puede creer que es bueno que el mismo enfermo, por la misma enfermedad, vea en cada consulta a un médico diferente?, ¿alguien puede creer que es productivo hacer muchos análisis sin hablar con el enfermo?, ¿alguien puede creer que hacer estadísticas es básico para el comportamiento del médico?, etc., etc. Tendrán derecho a creerlo, porque no todas las leyes son morales, pero permítanme creer que esa medicina malgasta dinero, tiempo y arriesga la salud de las personas.
Nadie ha demostrado que para ser un buen Ministro o Consejero de sanidad sea necesario ser abogado o ingeniero, por muchos consejeros que tenga. “En estos momentos no es moderno ni progresista que sean los políticos y los gestores los que estén marcando el futuro de nuestro sistema sanitario” (Joan Gené Badía; Noticias Médicas nº 3909, página 27, octubre 2007)

NO SOLO “ABC”, “DIARIO MÉDICO”, Y “NOTICIAS MÉDICAS”, TAMBIÉN “LE MONDE”

En octubre pasado, en este mismo lugar, bajo el título “La información médica”, hice una crítica de algunas informaciones médicas de periódicos aparentemente tan respetables como “ABC, Periódico Electrónico S.A”, “El Diario Médico” y “Noticias Médicas”, sobre noticias tan espectaculares como “El virus de la gripe aviar ha mutado y ya puede provocar una pandemia", “El estudio genético del melanoma facilitará las terapias a la carta", “Melanoma Maligno: genes bajo sospecha".
Mientras no se demuestre lo contrario, ninguna de estas noticias, tomadas como ejemplos, han cumplido sus promesas. Y ya hace más de cinco años que las dos últimas fueron publicadas.
Creo que todos los días se pueden encontrar en la prensa escrita y hablada ejemplos de malos profesionales y creo que tienen la disculpa de que en todas las profesiones hay “ovejas negras”, pero ya empieza a ser preocupante que periódicos como “Le Monde”, el diez de este mes, publique títulos como : “Grippe aviaire : des experts réclament des stocks de vaccin” (Gripe aviar : expertos reclaman reservas de vacuna”), firmado por Paul Benkimoun, basándose en que “En cas d'"humanisation" du virus aviaire de type H5N1” (En caso de “humanización” del virus aviar de tipo H5N1) se podrían producir entre 50 y 80 millones muertos, de los que el 95% tendrían lugar en los países en desarrollo y añade “La vaccination préventive constitue la meilleure réponse, mais plusieurs freins existent, techniques, industriels et financiers.” (La vacunación preventiva constituye la mejor respuesta, pero existen varios frenos, técnicos, industriales y financieros).
Claro que la vacunación preventiva es la mejor respuesta para cualquier enfermedad, pero hace falta que exista la enfermedad y la vacuna específica de dicha enfermedad. De ahí viene la coletilla de “existen varios frenos, técnicos, industriales y financieros”. Porque se puede hablar de los consejos que da la Organización Mundial de la Salud (OMS), de la Fundación Bill y Melinda Gates, del Institut Pasteur et de la Wellcome Trust cuando piden esfuerzos para la pandemia gripal en los países en vías de desarrollo y trasladar el problema a la gripe aviar “en cas de “humanisation” du virus aviaire de type H5N1”.
Pero la humanización no se ha producido y si somos sensatos no se producirá. Ya lo he publicado y lo repito (“La gripe aviaria”, “Sigue la falsa alarma” “El Tamiflu®”, “La información médica”: http://www.dermocosmos.com/), el virus H5N1, productor de la llamada “gripe aviar”, no es peligroso para el hombre, si se respetan las más elementales medidas sanitarias de los animales y del hombre.
En esta misma noticia de “Le Monde”, el firmante cita a Steven Salzberg, de la Universidad de Maryland, quien recuerda, en el semanal Nature, del 10 de julio corriente, el fracaso, en 2007, de la vacuna contra la gripe estacionaria y critica a los expertos de la OMS cuando fijan cada año la composición de la vacuna, en función de las cepas que circulan. Si esto se produce con la gripe humana estacionaria que conocemos desde hace muchos años y afecta al ser humano, ¿cómo se puede hablar de reservas de vacuna para la gripe aviar, que la conocemos recientemente y afecta a las aves?, ¿para que ocurra como con las reservas del TamifluÒ? (“¿Se acuerdan del TamifluÒ?” : http://www.dermocosmos.com/).
Hacía y hago la misma pregunta: ¿Se trata de meter miedo inútilmente, de ignorancia o de otra cosa?.