LIBROS

 

INFECCIÓN POR VIH EN LA INFANCIA


 

M. T. Pérez Alvarez

 

 

EPIDEMIOLOGÍA

 

Desde que en 1982 fueran descritos los tres primeros casos de SIDA Infantil, el número de casos ha ido en aumento, siendo en la actualidad esta enfermedad una causa muy importante de morbi-mortalidad en la infancia. En España el número de casos pediátricos corresponde al 1,8% del total de los casos acumulados, siendo el segundo país de Europa con más niños infectados (después de Rumania). Más del 90% de las infecciones corresponden a transmisión vertical.

 

 

ETIOLOGÍA y PATOGENIA

 

El Virus de la Inmunodeficiencia Humana es un retrovirus perteneciente a la familia de los Lentiviridae, llamado así por la lenta evolución de la infección que provoca. Como todos los retrovirus, el VIH es un virus RNA de una sola cadena, capaz de trans­cribir su genoma a ADN e integrarlo en el cromosoma de la célula infectada o célula huésped. Su característica principal es la de realizar un ciclo de replicación, incluyendo en él, a la transcriptasa inversa. En el ciclo vital del virus se producen varias etapas:

Unión del virón libre a la célula diana, mediante la interacción especifica entre la envoltura vírica gp120 y la membrana de la célula huésped (receptor CD4).

Aunque el VIH tiene especial tropismo por las células del organismo que expresan en su superficie el receptor CD4, (linfocitos T4), también actúa sobre los macrófagos, monocitos, celulas gliales, neuronas.

 

Los mecanismos patogénicos que dan lugar a las principales manifestaciones de la Infección VIH quedan explicados de manera más simplificada en el Cuadro I.

 

 

Linfocitos T4

disminución en n° o hipofuncionantes

 

Enfermedades virales y protozoarias.

Linfocitos B y células plasmáticas

n° aumentado pero hipofuncionantes

 

Enfermedades bacterianas

Alteración cooperación LT/B

Enfermedades por gérmenes oportunistas.

Macrófagos Tisulares

producción de interleucinas.

Síndrome febril y constitucional.

Macrófagos alveolares de pulmón

alteración de la funcionalidad

 

Favorece N.P.C. y N.I.L.

Macrófagos circulantes

vehiculiza VIH hacía SNC

 

Alteraciones neurológicas

Neuronas y células de la glía

Alteraciones neurológicas

 

 Cuadro I: patogenia.

  

 

MECANISMOS DE TRANSMISIÓN DE LA INFECCIÓN VIH EN LA INFANCIA.

 

Los mecanismos de transmisión en la infección por VIH están claramente definidos (Cuadro II). En los niños, la principal vía de transmisión, en el momento actual, es la perinatal, ya que desde 1985 el riesgo de infección por derivados sanguíneos es mínimo debido a la existencia de una serie de normas legales de obligado cumplimiento que exige el despistaje serológico de las sangres donadas y al tratamiento por calor de los factores de la coagulación.

 

1. Vertical o materno-filial

- Transplacentaria

- Parto

- Lactancia materna

2. Sangre y hemoderivados

 

3. Vía sexual

-  Relaciones sexuales entre adolescentes

-  Abusos sexuales

 

Cuadro II: mecanismos de transmisión.

 

La transmisión por vía sexual es un mecanismo importante y actualmente en aumen­to en la adolescencia y también, aunque hay pocos casos descritos en la literatura, puede ser posible la infección en el caso de abuso sexual.

 

La transmisión materno-fetal, es decir, de una madre infectada con VIH a su hijo puede producirse en tres momentos diferentes (Cuadro III).

 

Intraútero (***)

Intraparto (**)

Postparto (*)

Virus aislados en fetos de 13/20 semanas de gestación.

Exposición a sangre durante el parto

Infección por la leche materna

Infección de células trofoblásticas. Funiculitis y corioamnionitis

Transfusión materno- fetal del parto.

 

                                                    (***) Muy importante (**) Importante (*) Moderada (Pizzo, 1990).

 

Cuadro III: momentos en que puede ocurrir la transmisión perinatal de la infección por el VIH.

 

Las recomendaciones del CDC de Atlanta en este sentido son:

Sabemos que todo RN hijo de una madre con infección VIH va a presentar en el momento del nacimiento anticuerpos frente al VIH, ya que estos son de tipo IgG y por tanto atraviesan la placenta, sin embargo esto no significa que el niño este infectado. La tasa de transmisión se sitúa entre un 20-30% (Cuadro IV). Si bien en la actualidad y tra­tando a la mujer gestante con AZT, se puede disminuir la tasa alrededor del 8%.

 

Desconocemos actualmente cuales son los factores que favorecerían la transmisión materno-fetal, pero algunos autores describen una serie de ellos, que podrían jugar un papel importante en la misma.

 

transmision materno-infantil

 

   (*) El tratamiento de la mujer gestante con AZT disminuye el riesgo de transmisión al 8%.

 

Cuadro IV: transmisión materno-infantil.

 

 

SITUACIÓN MATERNA

CARACTERÍSTICAS DEL VIH

 

Sabemos que existe una gran heterogeneidad dentro del VIH, existiendo cepas espe­cialmente virulentas y con un gran tropismo hacia el feto.

 

FACTORES DEL NIÑO  

 

Factores genéticos, se ha visto que la capacidad del feto para producir anticuerpos anti-VIH puede jugar un papel en la transmisión materno-fetal.  

Prematuridad, se ha demostrado una mayor tasa de transmisión en niños nacidos antes de las 34 semanas de gestación.

 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 

Existe un amplio espectro en las manifestaciones clínicas de la infección por el VIH, ya que el virus de la Inmunodeficiencia humana produce una enfermedad multisistémica con clínica muy variada, producida por la acción directa del virus o bien por el esta­do de inmunodepresión secundaria que facilita la aparición de infecciones sobreañadidas.

 

MANIFESTACIONES INESPECÍFICAS

 

La mayoría de los niños con infección VIH presentan signos inespecíficos, fiebre o febrícula inexplicable, falta de medro, adenopatías generalizadas, hepato-espleno- megalia, infiltración parotídea, diarreas... No se conoce todavía con exactitud la fisiopatología responsable de estas manifestaciones.

 

ENFERMEDAD NEUROLÓGICA

 

El VIH es neurotropo, pudiendo ocasionar una encefalopatía característica, que provoca retraso en el desarrollo psicomotor o un deterioro en las funciones motoras o intelectuales ya adquiridas, la mayoría de los niños infectados resultan afectados en diversos grados, pudiendo ser la primera manifestación de la enfermedad. Coexisten alteraciones neurológicas tales como paresias, signos piramidales, ataxia, parálisis pseudobulbar, es frecuente también la microcefalia adquirida, la atrofia cerebral, así como calcificaciones de los ganglios basales. El LCR suele ser normal o mostrar una ligera pleocitosis o ele­vación de las proteínas; el EEG puede mostrar un patrón de en1entecimiento difuso. Se han aislado virus en el LCR y en el tejido nervioso. En el interior de la barrera hemato­encefálica se sintetizan anticuerpos específicos frente al VIH. Estos datos sugieren que la encefalopatía es consecuencia de la infección directa del encéfalo por el VIH.

 

ENFERMEDAD PULMONAR

 

NEUMONITIS LINFOIDEA (NEUMONIA INTERSTICIAL LINFOIDE)

 

Aparece aproximadamente en el 30% de los niños con SIDA, es rara en el adulto. Es una enfermedad intersticial progresiva que se desarrolla con un infiltrado reticulo-nodular difuso. Suele acompañarse de adenopatías generalizadas, aumento de las glándulas salivales y acropaquias, y puede asociarse con un aumento de las inmunoglobulinas séricas y algo menor de la deshidrogenasa láctica (LDH). Se desconoce su etiología, el diagnostico definitivo se hace por biopsia o por alteraciones radiologías que persisten más de tres meses. No hay tratamiento establecido.

 

NEUMONÍA POR PNEUMOCYSTIS CARINII (NPC)

 

Es la infección oportunista más frecuente en los niños con SIDA, si bien es menos frecuente que entre los adultos. La infección asintomática por NPC es frecuente durante la primera infancia en la población general, permaneciendo Pneumocystis en forma latente y en casos de situaciones de inmunosupresión se produce la enfermedad.

 

La sintomatología tiene generalmente un inicio brusco, fiebre, tos no productiva, taquipnea, en ocasiones existen afectaciones extra-pulmonares del NPC, el diagnostico se hace por identificación directa del germen. Radiológicamente se manifiesta por infiltrados intersticiales o alveolares difusos bilaterales, de predominio parahiliar, sin adenopatías hiliares. La Neumonía por NPC tiene mal pronostico, si no se trata específicamente puede llevar a la muerte.

 

NEUMONÍAS BACTERIANAS

 

Defectos en la inmunidad humoral y celular predisponen a los niños a infecciones bacterianas recurrentes por agentes patógenos comunes, entre los más frecuentes se incluyen S. pneumonie, Hemophillus influenzae, Streptococo grupo A, S. Aureus, Mycoplasma pneumoniae, Salmonella.

 

TUBERCULOSIS PULMONAR

 

La inmunosupresión causada por el VIH es capaz de aumentar la incidencia de tuber­culosis por tres mecanismos:

Estos mecanismos explican que la incidencia de tuberculosis en los niños infectados por VIH sea mucho menor que en adultos con SIDA.

 

Ante la sospecha de padecer tuberculosis en niños infectados hay que tener en cuen­ta que la prueba de la tuberculina no basta para la exclusión del proceso tuberculoso en niños inmunodeficientes.

 

INFECCIONES VIRALES RESPIRATORIAS

 

Estos niños pueden desarrollar neumonía viral por virus respiratorio sincitial, Parainfluenzae, Influenzae, así como tras infecciones por sarampión.

 

ENFERMEDADES INFECCIOSAS SECUNDARIAS

 

INFECCIONES BACTERIANAS GRAVES

 

Es una de las manifestaciones iniciales más frecuentes, pudiendo presentar cuadros de sepsis, meningitis, neumonías, abscesos, celulitis, otitis... En los niños se observa una alta morbilidad en infecciones por gérmenes considerados no oportunistas.

 

INFECCIONES OPORTUNISTAS

 

Todas las incluidas en la definición de SIDA, en los niños Candida albicans es el patógeno más frecuente, también podemos encontrar infecciones por Toxoplasma gondii, otras infecciones fúngicas como Cryptococosis, Histoplasmosis, Coccidiomicosis, son más raras.

 

OTRAS MANIFESTACIONES CLÍNICAS

 

El SIDA en el niño puede presentar otras manifestaciones clínicas tales como cardiopatías, fundamentalmente hipertrofia y dilatación ventricular. Neuropatías, habiéndose identificado el genoma del VIH en las células epiteliales de los glomérulos renales, lo que sugiere una participación directa del VIH en la patogenia. Enfermedades víricas, tales como varicela zoster, que puede cursar en estos niños como una varicela diseminada con brotes de vesículas durante largos periodos de tiempo. Infecciones por Virus Herpes Simple con episodios severos y recurrentes de re activaciones después de la primo infección.

 

La incidencia de neoplasias malignas es mucho menor que en los adultos. El sarcoma de Kaposi sólo esta presente en 4% de los niños, siendo los linfomas no Hodking tipo B y especialmente el linfoma primario del SNC, los tumores más frecuentes en estos niños.

 

Las alteraciones hematológicas, fundamentalmente la trombopenia es frecuente en los niños. Según determinados autores su incidencia es cercana al 13%, tiene un curso mas grave que en los adultos. Una moderada anemia, generalmente de origen multifac­torial, puede también estar presente.

 

Algunas de las más notables diferencias clínicas entre el SIDA en niños y en adultos parecen reflejada en la Cuadro V.

 

 

  1. Hipergammaglobulinemia más pronunciada en el niño.

  2. Linfopenia poco frecuente en los niños.

  3. Cociente T4/T8 habitualmente conservada en los niños.

  4. Mayor frecuencia y gravedad de Infecciones bacterianas.

  5. Menor frecuencia de infecciones oportunistas.

  6. Neumonitis intersticial linfoidea. EXCEPCIONAL EN ADULTOS.

  7. Inflamación parotidea. EXCEPCIONAL EN ADULTOS.

  8. Sarcoma de KAPOSI. EXCEPCIONAL EN NIÑOS.

  9. Linfoma de células B. EXCEPCIONAL EN NIÑOS.  

  10. Infección Tuberculosa. RARA EN NIÑOS

*Fuente: Servicio de Pediatría del I. De Salud Carlos III.

 

Cuadro V: diferencias entre SIDA pediátrico y SIDA adulto.

 

En los trabajos clínicos recientes parece clara la tendencia a considerar que la enfermedad por VIH en los niños, tanto en la expresión clínica como en las alteraciones biológicas, tienen una distribución bimodal.

En la Cuadro VI se exponen las diversas hipótesis sobre los factores que influirían en que el niño presente un tipo u otro de manifestaciones clínicas.

 

 

  1. Diferencias entre las cepas VIH respecto a la virulencia.

  2. Diferencias de suceptibilidad genética individual.

  3. Coinfección durante la gestación con otros microorganismos, interfiriendo en el desarrollo del sistema inmunitario.

  4. Momento de la infección:

·      Infección transplacentárea precoz : debut clínico precoz y severo.

·      Infección período gestacional más próximo parto : infección más tardía y moderada.

 

Cuadro VI: factores que podrían influir en las diferencias clínicas.

 

 

 

VALORACIÓN CLÍNICA, INMUNOLÓGICA y VIROLÓGICA DE LOS NIÑOS CON INFECCIÓN VIH

 

Dada la gran complejidad de la Infección por VIH en niños y a la luz de los nuevos avances realizados en el conocimiento de la infección VIH e intentando clarificar al máximo estas situaciones se han realizado una serie de clasificaciones que nos permitan acercamos de una manera más clara a la situación real de los niños infectados.

 

CLASIFICACIÓN CLÍNICA

 

Los parámetros clínicos más utilizados en los estudios realizados en niños con infección VIH han sido, la curva de peso, la encefalopatía y la aparición de enfermedades oportunistas.

 

Desde 1994, el CDC, ha realizado una nueva clasificación de los estadios de la enfer­medad en los niños más acordes con los nuevos conocimientos de evolución de la enfer­medad, Cuadro VII y que sustituiría a la clasificación existente desde 1987, Cuadro VIII.

 

 

CATEGORÍA N: NO SINTOMÁTICOS

 

Niños que no tienen signos ni síntomas considerados como resultado de la infección VIH o que tienen sólo una de las condiciones recogidas en la categoría A.

 

CATEGORÍA A: LEVEMENTE SINTOMÁTICOS

 

Niños con dos o más de las condiciones recogidas abajo, pero ninguna de las reco­gidas en las categorías B y C.

  • Linfadenopatía ( ≥0,5 cm. En más de una localización. Bilateral = 1 localización)

  • Hepatomegalia

  • Esplenomegalia

  • Parotiditis

  • Infección respiratoria superior recurrente o persistente (OMA, sinusitis)

 CATEGORÍA B: NO SINTOMÁTICOS

 

Niños que tienen otras condiciones sintomáticas además de las recogidas en las categorías A o C que son atribuidas a la infección VIH.

 

Ejemplos de estas condiciones incluidas en la categoría clínica B son:

  • Anemia (< 8 gr/dL), neutropenia (< 1000/mm3) persistiendo ≥ 30 días.

  • Meningitis bacteriana, neumonía o sepsis (episodio aislado).

  • Candidiasis orofaríngea, persistiendo (> 2 meses) en niños < 6 meses de edad.

  • Cardiomiopatía.

  • Infección por CMV, de comienzo precoz antes de 1 mes de vida.

  • Diarrea recurrente o crónica.

  • Hepatitis.

  • Estomatitis por VHS, recurrente (más de 2 episodios en 1 año).

  • Bronquitis, neumonitis, esofagitis por VHS de comienzo precoz antes 1 mes de vida.

  • Herpes zóster de al menos dos episodios distintos o más de un dermatomo.

  • Leiomiosarcoma.

  • NIL o hiperplasia linfoide pulmonar compleja.

  • Nefropatía.

  • Nocardiosis.

  • Fiebre persistente (duración> 1 mes).

  • Toxoplasmosis, comienzo antes de 1 mes de edad.

  • Varicela diseminada.

CATEGORÍA C: SEVERAMENTE SINTOMÁTICOS

 

Niños que tienen cualquier condición recogida en la definición de caso de 1987 de SIDA, con excepción de NIL.

  • Infecciones bacterianas graves, múltiples o recurrentes (p.e.cualquier combinación de al menos dos infecciones con cultivos confirmados en un periodo de 2 años), de los siguientes tipos: septicemia, neumonía, meningitis, osteoarticular o absceso de un órgano interno o cavidad corporal (excluyendo OMA, absceso cutáneo superficial o de mucosas e infecciones relacionadas con catéteres).

  • Candidiasis esofágica o pulmonar (bronquios, tráquea, pulmones).

  • Coccidoidomicosis diseminada (en más de un lugar o además de en pulmón o cervical o ganglionar).

  • Criptococosis extrapulmonar.

  • Infección por CMV con comienzo de los síntomas > 1 mes de edad (en más de un lugar además de en hígado, bazo o ganglios).

  • Encefalopatía (al menos uno de los siguientes hallazgos está presente durante al menos 2 meses en ausencia de otra enfermedad que podría explicar el hallazgo):

a) fallo de adquisiciones de o pérdida de capacidades o de habilitad intelectual valora­das por test neuropsicológicos o de escala de desarrollo;

b) disminución del crecimiento cerebral o microcefalia adquirida demostrada por medida del perímetro cra­neal o atrofia cerebral demostrada por TAC o resonancia magnética (imágenes seria­das se necesitan en niños < 2 años);

c) déficit motor, reflejos patológicos, ataxia o trastornos de la marcha.

  • Infección por el virus del herpes simple causando úlcera mucocutánea que persiste más de 1 mes, o bronquitis, neumonitis o esofagitis de cualquier duración afectando a un niño de > 1 mes de edad.

  • Histoplasmosis diseminada (además de localizada en o en adición a pulmones o ganglios cervicales o biliares).

  • Sarcoma de Kaposi.

  • Linfoma primario de cerebro.

  • Linfoma pequeño tipo Burkitt, o inmunoblástico o linfoma de células grandes de tipo B o de fenotipo inmunológico desconocido.

  • Mycobacterium tuberculosis, diseminado o extrapulmonar.

  • Mycobacterium de otras especies o especies no identificadas, diseminado (además de localizado en o en adición a pulmones, piel o ganglios cervicales o biliares).

  • Mycobacterium avium complex o Mycobacterium kansasii, diseminados (además de localizado en o en adición a pulmones, piel o ganglios cervicales o biliares)

  • Neumonía por Pneumocystis carinii.

  • Leucoencefalopatía multifocal progresiva.

  • Sepsis por Salmonella (no tifoidea) recurrente.

  • Toxoplasmosis cerebral de comienzo > 1 mes de vida.

  • Síndrome caquéctico en ausencia de una enfermedad, aparte de la infección VIH, que pudiera explicar los siguientes hallazgos:

a) pérdida de peso persistente > 10% de la línea base;

b) caída de al menos de dos líneas de percentiles de peso para la edad en un niño de ≥ 1 años de edad;

c) percentil < 5 en la tabla, en 2 medidas consecutivas, ≥ 30 días más 1) diarrea crónica (p.e.al menos dos deposiciones al día, durante ≥ 30 días o 2) fiebre documentadas (de ≥ 10 días, intermitente o constante).

 

Cuadro VII : clasificación clínica de los niños afectados por el VIH

 

 

Clasificación 1987

Clasificación 1994

P – 0

P – 1

P – 2A

P – 2B

P – 2C

P – 2D1

P – 2D2

P – 2D3

P – 2E1

P – 2E2

P 2F

Prefijo E

N

A, B y C

C

B

C

C

B

C

B

B

 

Cuadro VIII: comparación entre los sistemas de clasificación

de la Infección VIH en Pediatría, de 1987 y 1994.

 

 

CLASIFICACIÓN RESPECTO A LOS PARÁMETROS INMUNOLÓGICOS  

 

Los niveles de CD4 son superiores en los niños que en los adultos, no alcanzando niveles similares hasta la edad de 6 años aproximadamente. El porcentaje de CD4 es un parámetro de mayor valor de progresión de la enfermedad en los niños que los valores absolutos de CD4.

 

Existen situaciones frecuentes en la infancia (vacunaciones, enfermedades intercurrentes...) que pueden disminuir momentáneamente el número de linfocitos CD4 y su porcen­taje, sin que signifique progresión de la enfermedad.  

 

El CDC, en 1994, realizó una nueva clasificación de la situación inmunológica de los niños relacionando CD4, porcentaje de CD4 y edad. Cuadro IX.

 

 

Categoría inmunológica 12 meses 1-5 años 6-12 años

Inmunocompetente

Moderada supresión

Severa supresión

1500 (25%)

750-1499(15-24%)

750 (15%)

1000 (25%)

500-900(15-24%)

500 (15%)

500 (25%)

200-499(15-24 %)

200 (15%)

                                            • Modificado del CDC 1994. MMWR

 

Cuadro IX: categoría inmunológica I edad I CD4

 

Los patrones del VIH ARN en los niños con infección perinatal difieren del de los adultos, persistiendo valores muy elevados del número de copias durante periodos prolongados.  

 

La evolución de la carga viral evoluciona en los niños según unos determinados patrones: existen niveles bajos al nacimiento, menores de 10.000 copias/mI., observándose un aumento muy significativo durante los dos primeros meses de vida, alcanzando unos valores medios de aproximadamente 100.000 copias/mI. (con un rango entre indetecta­ble y 10.000.000), para ir disminuyendo lentamente hasta alcanzar el "set-point".

 

En los niños mayores de 30 meses los niveles de carga viral son más parecidos a los de los adultos, alcanzando su mismo nivel a la edad aproximada de 7 años.

Este diferente patrón de comportamiento de la carga viral en los niños revela por un lado la incapacidad de un sistema inmunitario en desarrollo para contener la replicación viral y por otro la existencia en el niño de un mayor número de células susceptibles al VIH.

 

Aunque, por todo lo anteriormente expuesto, los valores de carga viral son difíciles de interpretar en la primera infancia, se han objetivado porcentajes de progresión de la enfermedad relacionando la misma con la edad del niño, (Cuadro X).

 

El valor pronostico de la carga viral en los niños, fundamentalmente en los más pequeños es relativamente pobre y es aconsejable utilizarla combinándola con otro pará­metro, el porcentaje de CD4.

 

Para la utilización de la carga viral en el control del tratamiento antirretroviral debe­remos valorar la respuesta dependiendo del nivel basal de partida.

 

 

DIAGNOSTICO DE LA INFECCIÓN VIH EN PEDIATRÍA

 

EPIDEMIOLÓGICO

 

Valorar la historia personal y familiar del niño.

 

CLÍNICO

 

Según criterios diagnósticos del CDC de Atlanta.

 

Edad Set-point % progresión a la enfermedad
Menores de 30 meses

-150.000 copias/mI.

-1.700.000 copias/mI

11%

52%

Mayores de 30 meses

-15.000 copias/mI.

-150.000 copias/mI.

9%

34%

                                                   • Mofeson L., KorelitzJ. Et al. J. Infect Dis 1997.


Cuadro X: relación progresión de la enfermedad/viremia/edad*.

 

 

INMUNOLÓGICO

 

ESTUDIO DE LA INMUNIDAD HUMORAL  

ESTUDIO DE LA INMUNIDAD CELULAR

SEROLÓGICO

El diagnóstico serológico de la Infección VIH en el niño presenta más dificultades que en el adulto. Ya que, como hemos mencionado con anterioridad, la totalidad de los RN hijos de madres seropositivas para el VIH, tienen anticuerpos frente al VIH, por ser estos IgG que atraviesan la placenta, aunque solamente el 15-30% de ellos estén infectados, por lo que se hace imprescindible la utilización de otros técnicas para reali­zar un diagnóstico precoz (Cuadro XI).  

 

VIROLÓGICO

El diagnóstico de certeza para la infección por VIH exige la positividad de 2 test viro­lógicos.

 

 

TRATAMIENTO 

 

DE LOS COFACTORES

Es necesario valorar todos los factores que pueden intervenir negativamente en la salud de estos niños (asegurándoles una correcta alimentación, cuidados higiénicos, apoyo psicológico y social tanto al niño como a su familia...)

 

DE LAS INFECCIONES INTERCURRENTES

 

GÉRMENES HABITUALES

GÉRMENES OPORTUNISTAS

DISPONEMOS DE 4 PRUEBAS A NIVEL DE LABORATORIO.

Es necesario conjugar varias de ellas para establecer el diagnostico. 

  1. Ac. VIH: ELISA y WESTERN – BLOT detectan:

  • IgG : atraviesan Placenta.

  • IGM: de VIH es muy poco estable y se mantiene durante un período de tiempo muy pequeño.

  • IGA: se busca IGA por no atravesar placenta y ser más estable.

  1. Ag P24: Evidencia el antígeno presente en el CORE del VIRUS.

Relativamente eficaz por estar relacionado con la edad y el estado clínico:

  • Edad

    • No presencia de Ag en RN

    • < 6 meses en un 25%.

    •  7 - 12 meses: 67%.

    • 13 - 15 meses: 88%.

  •  Estado clínico

    • 40% presencia de Ag en asintomáticos

    • 70% en infecciones relacionados con SIDA.

    • 100% en niños con SIDA.

  1. PCR: Basada en amplificación del genoma vírico. Altamente sensible.

Sensibilidad de la PCR en relación con la edad

  • 38% de recién nacidos infectado PCR (+)

  •  93% de niños infectados a los 14 días de vida PCR (+).

  • Totalidad de los niños infectados a los 6 meses de vida.

  1. CULTIVO de linfocitos. Más fácil en niños al haber casi siempre LINFOCITOSIS.

 

Cuadro XI: diagnóstico precoz del VIH en pediatría.

 

TERAPIA ANTIVÍRICA  

 

La aparición de nuevos agentes antirretrovirales, así como la utilización de la terapia combinada frente a la monoterapia, que no conseguía la supresión adecuada de la replicación vírica y daba como resultado la aparición de resistencias, nos permite mirar con un cierto optimismo el futuro de los niños infectados por el VIH.  

 

INHIBIDORES DE LA RETROTRANSCRIPTASA ANÁLOGOS DE LOS NUCLEOSIDOS  

 

ZDV.- Zidovudina o Retrovir, es un potente inhibidor de la transcriptasa inversa, se metaboliza en el hígado, se elimina por la orina. Atraviesa la barrera hematoencefálica. Disminuye la carga viral 0,3 log. en 24 semanas. Se absorbe por vía oral.

 

Puede provocar resistencias fundamentalmente en monoterapia.  

 

DDI.- Didanosina. Videx. Actúa en la transcriptasa inversa incorporándose al ADN viral. Presenta una absorción oral variable, es un ácido lábil y debe administrarse con un antiácido para prevenir su degradación en el estómago. No existe presentación comer­cial como jarabe, se debe administrar con en ayunas. Posología 180-240 mg/m2/día, cada 12 horas.

 

Disminuye la carga viral 0,6 log., en 24 semanas. No atraviesa la barrera hematoencefálica.

 

3TC- Lamivudina, Epivir. Es bien tolerado. Buena biodisponibilidad, Hace revertir las resistencias genotípicas a la ZDV. La dosis recomendada en niños es de 8 mg/kg/día cada 12 horas, tiene buena tolerancia. Atraviesa la placenta, tiene baja penetración de la barrera hematoencefálica. Está indicada en combinación con otros agentes antirretro­virales. No se recomienda su uso en monoterapia

 

DDC. Zalcitabina. Hivid. Poco utilizado en la infancia. Acción antiviral similar al AZT y al DDI, actúa sobre las células T4 y los macrófagos Esta indicado como mono­terapia en pacientes adultos con infección por VIH avanzada que presentan intolerancia o fracaso terapéutico frente al AZT.

 

INHIBIDORES DE LA RETROTRANSCRIPTASA NO ANÁLOGOS DE LOS NUCLEOSIDOS  

 

Nevirapina. Viramune. Atraviesa bien la barrera hematoencefálica y placentaria. Buena tolerancia. En monoterapia induce resistencias rápidamente. En marcha un estudio para disminuir la transmisión madre-hijo.  

 

INHIBIDORES DE LA PROTEASA

 

Inhiben la replicación viral tanto en las células infectadas de forma aguda como en las células crónicamente infectadas, también inhiben la replicación viral en macrófagos, son muy específicos actúan sobre la proteasa del VIH, sin inhibir las humanas. Producen una reducción marcada de la carga viral. Se tiene poca experiencia en niños.

 

Saquinavir. Invirase. Es el menos potente y el mejor tolerado.

 

Indinavir. Crixivan. Provocan un aumento de los CD4, disminuyen la carga viral 0,7 log., tiene buena tolerancia oral se debe administrar en ayunas, puede provocar nefrolitiasis, hiperbilirrubinemias y dolor abdominal. Dosis 350 mg/m2/8h.

 

Ritonavir. Norvir. Efecto antiviral rápido, disminuye el número de copias del ARN, disminuye la viremia plasmática, aumenta los CD4. Mala tolerancia, se debe administrar con comida, no administrar con DDI (2h.antes). Se presenta en forma de solución oral y cápsulas.

 

Nelfinavir. Viracep. Igual potencia antivírica que el indinavir y el ritonavir. Mejor tolerancia, existe presentación pediátrica. Dosis 25-30 mg/kg/8h. Distinto patrón de resistencias de otros inhibidores sería pues el fármaco idóneo para tratamiento inicial.

 

 

  1. PRIMOINFECCION (MENORES DE 12 MESES).  

1.a. MENORES DE 3 MESES: ZDV+DDI+3TC

1.b. MAYORES DE 3 MESES: 2 análogos de nucleosidos + 1 inhibidor (ZDV + 3TC + NELFINAVIR).

  1. NIÑOS MAYORES DE 12 MESES.

Terapia de combinación, previa valoración individual de la situación clínica, inmunológica y virológica del niño.

  1. NIÑOS MAYORES DE 30 MESES.

Si presentan viremias superiores a 15.000 copias/mI, la mayoría de los expertos aconsejan iniciar triple terapia (2 análogos y 1 inhibidor).

 

Cuadro XII: tratamiento en la infancia.

 

PROFILAXIS

 

INFECCIONES OPORTUNISTAS

INFECCIONES HABITUALES

INFECCIÓN POR M. TUBERCULOSIS. INH DURANTE 12 MESES

INMUNIZACIONES (CUADRO XV Y CUADRO XVI).

 

 

  • ENLENTECE LA PROGRESION A ENFERMEDAD Y MEJORA LA SUPERVIVENCIA.

  • HAY UNA MAYOR Y MAS DURADERA RESPUESTA VIROLOGICA.

  • RETRASA LA APARICION DE MUTACIONES.

 

Cuadro XIII: ventajas de la terapia de combinación frente la monoterapia.

 

La monoterapia solo se recomienda actualmente, como quimioprofilaxis, las seis primeras semanas de vida de los niños hijos de madres seropositivas.

 

 

 

TRATAMIENTO PARA DISMINUIR LA TRANSMISIÓN PERINATAL

 

El tratamiento con ZDV a la mujer embarazada a partir de las 14 semanas de gesta­ción, en el parto y al RN, durante 6 semanas ha disminuido la tasa de transmisión situándola en el 7,8%.  

 

Hay otros fármacos que también atraviesan la barrera placentaria, entre ellos destaca: 3TC, D4T y nevirapina.  

 

Existen en la actualidad varios ensayos en marcha para comprobar la eficacia de estos nuevos fármacos en la disminución de la transmisión perinatal. El mas interesante de ellos es la administración de nevirapina 200 mg. a la madre en el parto y 2 mg/kg al niño a las 48-72 horas de vida. La nevirapina uniría a la facilidad de posología su bajo precio, lo que permitiría tratamientos más generalizados a las madres infectadas.

 

 

ASINTOMÁTICOS
  • DTP y  POLIO SALK

  • TRIPLE VIRICA.

  • HEMOPHILUS INFLUENZAE TIPO B.

  • HEPATITIS B.

  • NO BCG.

SINTOMÁTICOS
  • DTP y POLIO SALK

  • TRIPLE VIRICA

  • HEMOPHILUS TIPO B.

  • ANTINEUMOCOCICA > 2 AÑOS.

  • GRIPE> 6 MESES

  • HEPATITIS B.

  • NO BCG

NIÑOS SANOS QUE CONVIVEN CON PERSONAS INFECTADAS

 

  • Calendario habitual EXCEPTO POLIO

  • Valorar BCG

 

Cuadro XIV: inmunizaciones en niños con infección por VIH.

(Recomendaciones del CDC)

 

Para finalizar este capitulo sobre la Infección VIH en la Infancia debemos recordar una serie de datos que están relacionados en la Cuadro XVII.

 

 

Se debe utilizar en niños con infección por VIH y contacto con:

Sarampión

  • Niños con infección sintomática por VIH expuestos al sarampión, deben de recibir profilaxis con inmunoglobulina a razón de 0,5ml/kg, i.m. con un máximo de 15 ml, independientemente de su estado de vacunación.

  • Niños con infección asintomática por VIH expuestos al sarampión y no vacunados, deben recibir inmunoglobulina a razón de 0.25 ml/kg. i.m.

  • Los niños que han recibido inmunoglobulina i.v. hiperinmune en las 3 semanas previas a la exposición, no requieren inmunización pasiva adicional.

Varicela:

  • Los niños con infección por VIH expuestos a varicela o a herpes zoster deben recibir inmunoglobulina hiperinmune antivaricela-zoster, i.m., a dosis de 125 U. (1,25 ml) por cada 10kg, con una dosis máxima de 625 U. en las primeras 48 h. tras la exposición y preferentemente no después de 96.

Tétanos:

  • En caso de heridas propensas a tétanos, los niños con infección por VIH deben recibir inmunoglobulina antitetánica, independientemente del estado de inmunización.

 

Cuadro XV: inmunización pasiva.

 

 

CONFIDENCIALIDAD de la Enfermedad. Sólo debe informarse a padres y tutores.

  • Responsabilidad Jurídica.

  • Asistencia al colegio: LIBRE.

  • Asistencia a guardería: PERMITIDA.

TODAS las guarderías y escuelas deben adoptar rutinas de higiene por parte del personal, y tener equipamiento para la limpieza de sangre y fluidos corporales mediante productos que inactiven al VIH:

  • Lejía casera al 0.1 % (habitual 5-10%).

  • Alcohol etílico al 50% (habitual 96%).

  • Agua oxigenada al 0.3% (habitual 3%).

  • Calor. Calentamiento a 56°, durante 10 minutos.

TODAS ESTAS MEDIDAS SE TOMARAN INDEPENDIENTEMENTE DE LA EXISTENCIA O NO DE NIÑOS SEROPOSITIVOS EN LA ESCUELA.

 

Las personas implicadas en la atención y educación de niños VIH positivos DEBEN RESPETAR LOS DERECHOS DEL MISMO.

 

Cuadro XVI: social.

 

 

 

BIBLIOGRAFÍA

 

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