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 Prof. Dr. Luis Olmos
Departamento de Dermatología de la Universidad Complutense de Madrid

URTICARIA

Parte 1

Concepto 

La urticaria, cuyo nombre probablemente se debe a Willan por su semejanza con las lesiones producidas al contacto con las ortigas (urtica urens), es un síndrome reaccional cutáneo-vascular caracterizado por la presencia de lesiones eritemato-edematosas, circunscritas, de tamaño variable, transitorias, llamadas habones, localizadas en piel y mucosas, debido a diferentes estímulos. El eritema y edema se producen por vasodilatación con extravasación de exudados ricos en proteínas. La regresión de las lesiones se produce gradualmente, tardando más o menos tiempo según el edema sea más o menos profundo, debido a que la presión osmótica es mayor a mayor profundidad y dificulta la absorción. Según la profundidad del edema algunos autores hacen diferencia entre urticaria y angioedema porque la primera se localiza más superficialmente mientras que el segundo lo hace en la dermis profunda e hipodermis y además no evoluciona con prurito.

                                               

Epidemiología 

Es un proceso muy frecuente, considerándose que más del 25% de la población ha presentado algún brote de urticaria en un momento de su vida pero, por su desaparición rápida en la fase aguda, solamente alrededor del 1-2% consulta al dermatólogo, siendo más frecuente en mujeres (52-64%), en la tercera y cuarta década de la vida y en los atópicos. En los jóvenes y niños suele ser de tipo agudo, mientras que en los lactantes es rara.

La urticaria puede aparecer sola (40%), asociada a angioedema (50%) o bien sólo en forma de angioedema (10%) . La mayoría no tienen causa conocida pero los fármacos suponen desde un 15 % hasta un 31 % de los casos, según los diferentes autores, tanto es así que el 10 % de los pacientes tratados con penicilina presentan manifestaciones alérgicas, y un 10 % de éstas son de tipo cutáneo. La Penicilina G y los derivados semisintéticos, así como las cefalosporinas, son responsables de casi el 50 % de las reacciones por antibióticos y del 30 % de todas las alergias medicamentosas.

 

Clasificación 

En verdad la patogenia de la urticaria es tan compleja que se cruzan los diferentes mecanismos inmunológicos y un mismo agente puede seguir diferentes caminos, por lo que es difícil establecer una clasificación y se suele mezclar la clasificación clínica, con la etiopatogénica e incluso etiológica. Lo más frecuente es que se comience por diferenciar si la urticaria es aguda  o crónica y a partir de ahí intentar descubrir la causa, comenzando por las más fáciles de descubrir, como las de fondo hereditario, las de causa física, medicamentosa, alimentaria, etc., para terminar, en muchos casos, sin etiología comprobada con lo que quedan con la etiqueta de urticarias idiopáticas. Esta sencilla clasificación se ha hecho más compleja con la reciente demostración en pacientes con urticaria crónica idiopática (UCI) de autoanticuerpos contra los receptores de alta afinidad del fragmento FceRIa, localizados en la membrana del mastocito.


CLASIFICACIÓN DE LAS URTICARIAS


Agudas (<6 semanas) o crónicas (>6 semanas) con recurrencias o sin ellas

Urticarias físicas

Urticarias no físicas

      Dermográficas

Hereditarias relevantes

      Por presión

       Angioedema hereditario

      Vibración   

       Deficiencia de B-carboxipeptidasa

      Succión   

       Sindrome de Muckle-Wells

      Colinérgicas   

       Deficiencia de inhibidor de C3b 

      Acuagénicas 

No hereditarias relevantes

      Inducidas por el ejercicio

       Urticaria/angioedema común

      Solares 

       Infecciosas

       Alimentarias 

        

       Medicamentosas  

       Sistémicas

     

       De contacto                                     

       Idiopáticas

Clínicamente la urticaria viene definida por una erupción monomorfa, cuya lesión elemental es el habón, elemento de comienzo brusco, palpable, bien delimitado, de forma redondeada, aunque a veces dibuja formas anulares, policíclicas, geográficas, circinadas, que mide desde milímetros a varios centímetros, edematoso, de color rosado o eritematoso, con el centro opalino y halo eritematoso, consistencia elástica.

Se pueden localizar en cualquier zona de la superficie cutánea, incluidas palmas, plantas, cuero cabelludo y pliegues. El tamaño, número y forma de esta lesión elemental no tiene significado particular, aunque en algunas ocasiones las formas geográficas, policíclicas o circinadas pueden relacionarse con la urticaria crónica, las geométricas con las físicas y las de pequeño tamaño con  la urticaria colinérgica. Suelen aparecer por brotes de unas 48 horas de duración, en los que cada habón desaparece a los pocos minutos o 3-4 horas, sin que vuelva a aparecer en el mismo sitio hasta al menos 3-9 días. 

El prurito es el síntoma característico de esta dermatosis, pudiendo aparecer antes o al mismo tiempo que la lesión elemental, pero su intensidad tampoco tiene mucha relación con la evolución o pronóstico de la enfermedad.

La urticaria aguda es la más característica, por los grandes habones inesperados, muy pruriginosos, de corta duración y muy cambiantes, lo que sorprende en quien no ha tenido nada semejante, dada su juventud, sea hombre o mujer. Como su nombre dice, tiene una evolución de pocos días hasta 5-6 semanas y son frecuentes las transgresiones digestivas o medicamentosas, aunque también hay que contar con la etiología infecciosa, parasitaria y por picaduras de insectos como mosquitos, ácaros y pulgas, en forma papulosa, de sensibilización inmediata con respuesta celular retardada. 

 

Urticaria aguda
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La urticaria puede presentarse durante semanas, meses o años y aunque los períodos varían un poco según los autores, en general se acepta que cuando la duración del brote es mayor de 6 semanas, hablamos de urticaria crónica, y de urticaria recidivante cuando dura más de 6 semanas, pero con intervalos libres de lesiones.

La urticaria crónica se suele diferenciar de la aguda en las dificultades para encontrar el origen en el 60-70% de los casos, lo que hace que durante meses o años el enfermo padezca brotes continuos o con fases de remisión, según que el alérgeno actúe de forma continua o de forma recidivante.

Las dificultades de diagnóstico etiológico no deben de desanimar a su búsqueda porque, muchas veces, es el tiempo quien descubre una alteración sistémica (higado, digestivo, riñón, corazón, inmunología, etc.), hasta entonces larvada, que al corregirla desaparece la urticaria, aunque ello haya costado años. Hay estudios que consideran a la urticaria crónica tan discapacitante como la enfermedad coronaria severa que espera cirugía.

Entre el 40-50% de las urticarias crónicas idiopáticas pueden tener anticuerpos IgG, sobre todo IgG1 e IgG3, específicos contra el receptor para la IgE, fragmento FceRIa, por lo que en toda UCI hay que pensar en los anticuerpos circulantes que son capaces de liberar histamina. Son las urticarias crónicas autoinmunes.

El angioedema, edema angioneurótico, urticaria gigante o edema de Quincke, es una forma grave de urticaria por la posible obstrucción de las vías respiratorias a causa del importante edema laríngeo que de forma aguda se puede presentar, pidiendo  intervención de urgencia, especialmente el hereditario vinculado al complemento por ausencia del inhibidor sérico C1, que responde muy mal a los tratamientos. Sea de urgencia o no, es una forma de urticaria gigante puesto las lesiones son múltiples, de mayor tamaño, profundidad y duración que los habones de la urticaria aguda o crónica habitual, con sensación de tensión más que de prurito, y se localizan con más frecuencia en párpados, labios, lengua, glotis (de ahí la posible asfixia) y genitales, además de la posible febrícula, artralgias, migrañas, diarrea y broncoespasmo. Sólo las lesiones de angioedema y los habones de la urticaria-vasculitis permanecen más de 24 horas.

El dermografismo es una reacción aguda que podemos provocar por rascado con objeto romo, lo que provoca la triple reacción de Lewis con eritema y edema en la línea del rascado, por liberación de histamina, seguido de un eritema periférico secundario, por reflejo axiónico, lo que es la reproducción artificial del habón y por tanto una urticaria aguda de origen físico. Es la urticaria facticia en la que se puede dibujar o escribir en relieve, con el grave inconveniente del gran prurito que produce, aunque las lesiones desaparecen en menos de media hora.

La urticaria por fricción, vibración, presión, succión, frío, calor, luz, agua a cualquier temperatura, tienen el mismo mecanismo de producción que el dermografísmo pero las lesiones pueden salir más o menos pronto y duraran más o menos tiempo, lo que las clasifica en rápidas y tardías, según aparezcan y duren menos o más de una hora. Las producidas por liberación de acetilcolina tras el ejercicio, el calor o la emoción suelen ser rápidas, de pequeños elementos, rodeados de un amplio halo eritematoso y se denominan colinérgicas.

 

Urticaria por frio
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 La urticaria por contacto  es la reacción, inmunológica o no, a sustancias aplicadas sobre la piel, de rápida aparición (máximo una hora), con placas eritematosas, de tamaño muy variable, en general poco habonosas pero sí pruriginosas, localizadas normalmente en zonas descubiertas, donde se aplican más frecuentemente las sustancias causantes, aunque en ocasiones tan generalizadas que pueden dar síntomas anafilácticos tipo asma, rino-conjuntivitis y shock.

No siempre es fácil diferenciar la urticaria de contacto irritativa de la inmunológica por las manifestaciones clínicas, aunque se pretende que los ésteres del ácido nicotínico son siempre urticariantes y el formol o el ácido hidroclórico son eritematógenos, pero hay otros muchos productos, como el dimetil-sulfóxido, que pueden expresarse de las dos formas.

Cualquier producto puede estar encausado pero entre los más frecuentes figuran los más usados en la cocina como el pimiento, el ajo, la cebolla, el tomate, etc., lo que motivó, en 1976, la denominación, por Hjorth y Roed-Petersen, de “dermatitis por contacto proteica” a causa de las exacerbaciones de las lesiones eccematosas al contacto con las proteínas de dichos productos.

Cuando los habones duran más tiempo de lo habitual, son más dolorosos que pruriginosos, dejan una coloración vilácea, tipo hematoma, se produce en una mujer y evoluciona crónicamente hay que pensar en la urticaria- vasculitis que suele cursar con lesiones sistémicas, como artralgias, dolor abdominal, mialgias, cefaleas, hepato-esplenomegalia, adenopatías u otras, con las consiguientes alteraciones analíticas, como el aumento de la VSG, la hipocomplementemia y la presencia de inmunocomplejos circulantes.

Aunque pueden persistir como idiopáticas, al final se puede descubrir un lupus eritematoso sistémico, unas anomalías del complemento, unas infecciones tipo hepatitis B ó C, un síndrome de Mac Duffie (hipocomplementemia, vasculitis cutánea, artritis e inmunocomplejos circulantes), lo que es de mal pronóstico .

Las urticarias medicamentosas son más frecuentes por vía parenteral que por vía oral, 

suelen ser agudas y si se hacen crónicas es por la persistencia del fármaco original o de otros, también liberadores de histamina. Cuando no hay etiopatogenia inmunológica no se detectan niveles aumentados de IgE, no se producen lesiones siempre que se administra el fármaco y suelen ser familiares.

El prototipo de urticaria medicamentosa puede ser la aspirina que actúa por mecanismos inmunológico o no, aunque algunos autores consideran su acción casi exclusiva por inhibición de la síntesis de prostaglandinas.       Puede causar urticarias agudas, exacerbar urticarias crónicas, desencadenar brotes recurrentes, aún sin volver a tomarla, y provocar urticaria en personas que la toleran cuando están fuera de brote. La sintomatología, que es dosis dependiente, se manifiesta ya a las 2-3 horas con un prurito en zonas laxas, como los labios y párpados, para aparecer inmediatamente los habones diseminados por la superficie cutánea y seguir la misma evolución que cualquier otro tipo de urticaria.

Histopatología

El diagnóstico de una urticaria en su fase habonosa no precisa de estudio histopatológico porque la imagen clínica es suficientemente clara y la biopsia se limita a reproducir lo que se ve al ojo desnudo: vasodilatación capilar y de pequeñas venas de la dermis superficial con edema que separa las papilas dérmicas y aplana las crestas interpapilares además de un discreto infiltrado perivascular con algún eosinófilo.

La necesidad de histopatología se impone en las lesiones residuales, en la urticaria-vasculitis o en las crónicas idiopáticas con sintomatología sistémica, en cuyos casos la imagen suele ser muy semejante, una vasculitis con más o menos importante infiltrado perivascular, variable en intensidad y composición celular pero siempre con varios tipos celulares. Unas veces predominan los eosinófilos, otras los neutrófilos, con o sin leucocitoclasia, otras los linfocitos y  en más del 10% púrpura.

Etiopatogenia

La aparente simple clasificación de las urticarias en agudas y crónicas no es más que un espejismo, porque aunque ya de por sí no es fácil de encontrar la causa, es mucho más difícil saber el mecanismo por el que se produce la sintomatología.

Entre los agentes etiológicos más frecuentes hemos seleccionado, por grupos, los físicos, químicos, medicamentosos, alimentarios, infecciosos, parasitarios, sistémicos, hereditarios o no, pero, como puede imaginarse, en cada grupo puede haber miles de posibilidades, con miles de combinaciones y gran variedad de vías de penetración, oral, nasal, parenteral, intravenosa, epidérmica, mucosa, por lo que el clínico tiene que actuar con una metología propia de un policía para intentar descubrir ese roce, ese traumatismo, ese alimento o ese producto que actúa de alérgeno. No siempre se logra y por eso hay tantas urticarias idiopáticas.

Pero es que además cada alérgeno puede actuar por mecanismos inmunológicos , por hipersensibilidad de tipo I, III o IV (la reacción citotóxica es excepcional), sobre todo en caso de medicamentos, aceptándose clínicamente dos tipos de reacciones IgE dependientes:

a) De respuesta inmediata: el cuadro se manifiesta minutos después de la ingesta del fármaco u otra noxa y cursa clínicamente con prurito y broncoespasmo, además de la urticaria, pudiendo llegar en ocasiones al shock anafiláctico.

b) De respuesta tardia: el cuadro se produce horas o días después de la administración del fármaco u otra noxa en forma de urticaria y angioedema.

En el mecanismo inmunológíco tipo III de las uticarias, la entrada del alérgeno en el organismo determina un cuadro de enfermedad del suero con todos los signos y síntomas que ello conlleva (fiebre, artralgias, etc.) y entre ellos urticaria, involucionando el cuadro en 3-4 días. Cualesquiera que sean las manifestaciones cutáneas, éstas se inician en un punto y progresivamente se generalizan, adoptando una distribución simétrica, por extremidades y tronco. Es el fenómeno de Arthus. En un paciente ya sensibilizado, los 6-9 días habituales de latencia se reducen a 2-3 días.

El mecanismo inmunológico tipo IV puede presentarse por contacto cutáneo de cualquier sustancia, incluidos los medicamentos tópicos. Se producen anticuerpos circulantes que se combinan con el antígeno causal depositándose, en una última fase, en la piel, donde darán lugar a la aparición de la urticaria con una sintomatología muy variada, desde el habón o el eritema, más o menos intenso y extenso, en la zona del contacto hasta el shock anafiláctico que puede poner en peligro la vida. En este tipo de urticaria por contacto, el test de transferencia pasiva es a menudo positivo.  Parece ser, aunque está poco documentado, que la urticaria por contacto inmunológica es más frecuente en los atópicos.

 Y por mecanismos no inmunológicos, por acción farmacodinámica del agente causal sobre los liberadores o sobre los inhibidores de la liberación de los mediadores vasoactivos, como ocurre al ingerir algunos alimentos (clara de huevo, marisco) y medicamentos (opiáceos, antibióticos, curare, polimixina B),  por activación no inmunológica del complemento (medios de contraste), por ausencia o déficit de los inhibidores de los mediadores, como ocurre con el edema angioneurótico o edema de Quincke. En estos tipos de urticaria tiene mucha importancia la concentración y la vehiculización de los productos causantes porque de ello depende la intensidad y la frecuencia de aparición.  

Al final, de lo que se trata es de la liberación de los múltiples mediadores, histamina, leucotrienos, prostaglandinas, derivados del ácido araquidónico, heparina, hidrolasas neurotoxina, proteina catiónica o peroxidasas del eosinífilo, Factor de Activación Plaquetaria (PAF), etc., por vía inmunológica o no, incrementando la permeabilidad vascular de forma activa o no.

 

 

© dermocosmos 2001