LA RECETA MÉDICA

¡Lo que nos faltaba!, ampliar las discusiones sobre si, por falta de médicos, es necesario impórtalos de otros países, hacer que vuelvan los que se han ido, contratar a residentes como si fuesen adjuntos, que las enfermeras puedan recetar, etc. etc. No sigan haciendo chapuzas. Ya es suficiente con las listas de espera (de cualquier tipo), las agendas reductoras del tiempo de consulta, las limitaciones de prescripción médica, la escasa participación de los llamados Hospitales Universitarios en la formación de los licenciados en medicina, la reducida participación de la Facultad de Medicina en la formación de los Especialistas, las condiciones de los contratos a los profesionales sanitarios y, en general, la dependencia de una burocracia independiente de la labor médica, que no deberían de existir.

La medicina consiste en una persona enferma, o que piensa que lo está, y un experto que intenta resolver o mejorar las necesidades o angustias de ese enfermo, paciente, usuario, cliente, sufriente, indispuesto, angustiado, doliente..., en el momento que lo necesita (Piel 17:93-96, 2002).

Desde siempre el experto, para cumplir su función, debe seguir una metodología bien establecida: historia clínica, exploración, exámenes complementarios, diagnóstico diferencial, diagnóstico definitivo, tratamiento y control del tratamiento. Sin respeto a esta metodología no hay medicina correcta, ni salud pública o privada adecuada, ni gestión sanitaria que se precie, por muchos hospitales que se hagan o muchos aparatos que se compren.

La única gestión sanitaria posible es la de respetar esos principios metodológicos elementales y a quienes tienen la obligación de aplicarlos, se llame residente, enfermera, médico, especialista, farmacéutico, o lo que sea. El problema está en que quien los aplique los sepa aplicar y sea responsable de lo que hace. Si una enfermera, o quien sea, sabe llegar correctamente a un diagnóstico, sin duda sabrá aplicar el tratamiento y puede recetar, pero si pretende administrar o recetar fármacos quien no hace el diagnóstico en el momento de recetarlos, basándose en que el enfermo es crónico y siempre se medica igual, está haciendo algo médicamente incorrecto y con alto riesgo para el enfermo.

Es duro tener que repetir siempre que no existen enfermedades, sino enfermos y lo que aparentemente es benigno, cuando menos se espera, se puede transformar en maligno y hay que saber cambiar de diagnóstico y por consiguiente de tratamiento. Los protocolos, la llamada medicina basada en la evidencia, las comisiones, los llamados informes, etc. etc., que con tanta facilidad son utilizados por los administradores, nunca son ejecutivos (ni siquiera en la ONU), siempre son consultivos, y ningún médico, enfermero, farmacéutico o quien sea puede ser obligado a que cumpla lo que dicen.

No está mal que el Ministerio de Sanidad haga una normalización de las intervenciones para la práctica de la enfermería (NIPE), donde considera cerca de 200 intervenciones normalizadas, con otros tantos medicamentos y productos sanitarios, que pretenden adaptarse a un programa o protocolo de decisiones, pero ese proyecto debe ser muy bien estudiado para que la responsabilidad del actuante sea proporcional a sus conocimientos o a las circunstancias de urgencias. Para aplicar una vacuna no se suele necesitar un diagnóstico sino simplemente las condiciones generales adecuadas para todo el mundo. Para asistir a un caso de riesgo vital, cuando no hay más expertos, son suficientes los protocolos, pero hacer un tratamiento anticoagulante cuando es una hemorragia es grave y solamente puede ser responsable quien lo hace, sin la excusa de que es un enfermo crónico que, por orden del médico, llevaba años tomando anticoagulantes.

No quiero discriminar ninguna profesión porque hace más 15 años que el Reino Unido ha potenciado las intervenciones de las enfermeras y según parece ha sido un avance, pero también es verdad que han necesitado un reciclaje y son tan responsables de sus actos como cualquier profesional, con los límites bien marcados según su formación y competencia.
En medicina, como en educación, los fracasos y los éxitos aparecen 10-15 años más tarde y es por lo que casi todos los errores, incluida la falta actual de médicos, es por la pretensión de nuestros administradores de ponerse medallas cuando ellos gobiernan. Era muy bonito desarrollar un solo sistema de formación médica, separar las Facultades de Medicina de la Sanidad pública, rechazar a los médicos extranjeros que solo querían una formación para regresar a su país, no legislar las funciones de cada estamento, establecer listas de espera, imponer tiempos de consulta, asociar normas de protocolos, etc. Durante años ha funcionado por la inercia, pero ahora ya cada uno se limita a sus obligaciones y los MIR tienen que aprender entre ellos, los estudiantes hacen prácticas prestadas por un sistema sanitario que les distribuye en ambulatorios, los médicos extranjeros no vienen si no es por emigración obligada, etc. Es fácil destruir pero ahora va a costar años la reconstrucción. La medicina nunca podrá ser gestionada como una empresa, salvo si se antepone el valor del dinero al de los seres humanos.

EL CASO DE LEGANÉS

Debe ser muy humano que, de vez en cuando, todos nos empecinemos con razonamientos del corazón que hacen imposibles los razonamientos de la razón y por consiguiente los diálogos civilizados. Una sola palabra sirve para mantener involuntariamente el empecinamiento.
Hoy he leído en la Revista Médica, página 18, de Febrero, año VIII, núm. 85, el siguiente título: “La Audiencia Provincial cierra el caso Leganés sin asumir que hubo mala praxis”. ¿Por qué añaden lo de “sin asumir”?, porque el corazón de quien escribe la noticia piensa que hubo mala praxis y la Audiencia Provincial de Madrid no lo dice, confirmando el sobreseimiento del caso del Hospital “Severo Ochoa”, de Leganés.
No importa que haya habido sobreseimiento, lo que importa es que el corazón del informante dice que hay dudas sobre si hubo o no mala praxis, porque el subconsciente se encarga de interpretar el resto, aunque la misma revista dice que el auto señala: “tampoco habría sido procedente continuar con el procedimiento para acreditar una posible mala praxis o un correcto tratamiento de los pacientes, cuando no es posible acreditar el resultado lesivo, ya que la posible mala praxis dejaría de tener una relevancia penal”. ¿Por qué no han escrito el siguiente título: “La Audiencia Provincial cierra el caso Leganés sin asumir que hubo un correcto tratamiento”? Si no es posible acreditar un resultado lesivo, ¿qué más da que haya habido buen tratamiento, una mala praxis, un saludo correcto o no les hayan dicho buenos días? El corazón del informante quiere decir que si hay mala praxis hay culpabilidad pero, según parece, la razón del juez no está de acuerdo. No he conocido un solo médico que quiera matar voluntariamente a sus enfermos y mucho menos cuando es un equipo de 14 médicos especializados.
El mismo razonamiento cardiaco hace encabezar la noticia con la siguiente frase: “El informe del Colegio Médico confirmó 34 sedaciones irregulares”, olvidando la razón del mismo juez, que dice: “Se ha puesto de manifiesto errores en la valoración de las historias clínicas de los pacientes fallecidos, casos en los que se de­cía que no se había tratado la en­fermedad de base y que estando en coma hipoglucémico fue seda­da, cuando parece que la gluce­mia fue revertida y el coma se produjo por un shock séptico con paro multiorgánico, momento en el que fue sedada", además de otras muchas críticas.
Es bastante frecuente, en España, que los responsables de cualquier cosa apoyen sus decisiones en los informes de comisiones que ellos mismos organizan, como si ello les exonerase de responsabilidad, cuando ni siquiera las comisiones de la ONU o de la OMS tienen poder ejecutivo, son siempre consultivas. Es algo llamativo para los que hemos vivido en países más desarrollados.
En España es frecuente formar comisiones de expertos haciendo un llamamiento público a voluntarios, lo que se traduce en una invasión de pretendidos expertos que consideran un motivo de prestigio, autoridad y liberación del trabajo habitual, cuando lo normal es que, el interesado en formar una comisión, no busque a los expertos haciendo una llamada pública, sino que se moleste en convencer a los que desde hace muchos años tienen un reconocido prestigio en los temas que van a someterse a dicha comisión. Claro está, esto suele ser más difícil, porque el verdadero experto suele defenderse para no gastar un tiempo que necesita para sus trabajos habituales. Siempre recordaré aquel jefe de servicio sanitario y catedrático de universidad que, al aclararle las funciones de la comisión que presidía, me dijo que eso era política, por lo que se ganó la respuesta de que eso era civismo.
Y sigo pensando que esa asignatura sobre la ciudadanía, que tanto se ha discutido estos últimos tiempos, no solo se debería enseñar a los estudiantes sino a un buen número de adultos, especialmente a los que dicen ocupar puestos de alta responsabilidad.

DE LA SANIDAD

No me cansaré de decirlo, si se quiere valorar la calidad de cualquier administrador, hay que preguntarle cuanto dinero destina a la educación y a la sanidad de sus administrados. Mejor aún, hay que preguntar el porcentaje del producto interior bruto (PBI) que destina a estas dos ocupaciones, fundamentales para la sociedad, y compararlas con los países que desde hace un siglo han tenido buena educación y buena sanidad. No conozco ningún país, de los que ahora llamamos desarrollados, que no haya cuidado la enseñanza, la salud y como consecuencia la democracia y el civismo de sus ciudadanos, pero no a trompicones, sino, como las hormigas, continuamente, desde principios del siglo XX, lo que quiere decir que tienen muchos abuelos y pocos analfabetos.

Los administradores saben muy bien que sanidad y enseñanza son dos buenos campos para invertir poco y poder hablar alegremente, porque nadie podrá demostrarles su fracaso hasta después de 10-15 años. Se puede hablar de los muchos hospitales o colegios, que se han hecho, del gran número de estudiantes y enfermos que se han atendido con éxito, de las diferencias con el pasado, etc., porque si el niño ha comenzado sus estudios secundarios a los 8-10 años y los licenciados en medicina a los 17-18, habrá que esperar a que terminen los estudios para saber que el primero no sabe diferenciar el norte del sur y que el segundo no ha estudiado correctamente ningún enfermo. Lo que se llamaba éxito era simplemente la adaptación de todo el mundo a la irresponsabilidad del administrador que, en sus prioridades económicas, ha relegado la enseñanza y la sanidad a posiciones secundarias.

Desde hace años no es raro escuchar en España que tenemos uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo (algunos no dudan en decir que es el mejor), porque abarca a todos los ciudadanos e incluso, ¡asómbrense!, a los emigrantes, porque nuestros profesionales son tan buenos que incluso otros países, como el Reino Unido, Francia, etc. les acoge con alegría, porque somos el país que mayor número de transplantes hace en el mundo, porque nuestros hospitales están equipados de las mejores condiciones técnicas que existen, porque el enfermo puede acudir al médico de urgencias en cualquier momento y al de atención primaria o especialista con una cita bien determinada, etc. etc.

Hace falta tener la microcirculación facial muy bien controlada para decir que, sin aumentar gastos, hemos pasado del 80% de ciudadanos que tenía asistencia sanitaria al 100% (alguien ha tenido que pagar ese 20% más de asistencia: los enfermos), que los profesionales van a tener 10 minutos por consulta, en lugar de 8 (eso no se dice ni al mecánico, cuando cambia el aceite del coche), que han bajado las listas de espera quirúrgica varios meses (no tiene que haber ni un día de espera y mucho menos de las de diagnóstico, que son las importantes), que nadie está abandonado porque siempre puede acudir a urgencias (alguien tiene que pagar el incremento de atención que no es de urgencias: los enfermos de todo tipo), que nuestro profesionales están muy bien formados porque todas las Facultades de Medicina tienen un Hospital Universitario (¿quién impone su criterio, el gerente del hospital o el rector? El gerente, luego tiene poco de universitario), el sistema MIR es único y modélico (siempre han aprendido por la buena voluntad de los veteranos pero cada vez menos buena voluntad), estan solicitados en los mejores países (les pagan mucho mejor y les tienen más consideración cívica), que hemos construido X hospitales con los mayores adelantos técnicos (lo importante no es construir sino mantener y utilizar y eso no se debe de hacer repartiendo los gastos y personal con los viejos hospitales), que el enfermo tiene derecho a escoger médico y hospital (necesita dos meses a pleno tiempo para cambiar de área sanitaria), que las áreas sanitarias son necesarias para la administración (los bancos no tienen problemas para aceptar a todos los clientes de todo el mundo con las tarjetas de crédito), etc. etc.

No sigo, por hoy. Cuando un político hable de sanidad o enseñanza piense que nunca es exacto porque, si ha hecho algo bueno en uno o ambos campos, no es él quien puede hablar, sino su sucesor que es quien va a recibir los beneficios y si dice que lo va a hacer, tampoco puede hablar, porque ya llega tarde.