LA GRIPE AVIARIA

Todavía existe la tuberculosis, el paludismo, el SIDA y otras muchas enfermedades emergentes y reemergentes (Evelio J. Perea. Epidemias. ¿Una historia de ida y vuelta? HUMANITAS. Humanidades Médicas. Tema del mes. Nº 2, Abril 2006), como posibles epidemias humanas, aunque muchas de ellas, con nuestra facilidad para mirar del lado que nos conviene, no parecen nuestras: son de los países subdesarrollados o, si lo prefieren más fino, en vías de desarrollo. Y mira por donde, ahora nos interesamos por la gripe aviaria, que es una epidemia, pero no humana sino de aves, según parece, de criadero y salvajes, aunque haya habido muertes humanas. Me recuerda la historia de las « vacas locas », enfermedad de Creutz-Feldt-Jakob, que tampoco fue una epidemia humana, aunque hubo muertes humanas, por el insuficiente control de los medicamentos obtenidos de órganos los de animales.

El Síndrome Respiratorio Agudo y Grave (SRAG) y el de la gripe aviar son dos enfermedades víricas aparecidas recientemente en Asia que, en poco tiempo, han metido el miedo en el cuerpo de todo el mundo. La gripe aviaria es la más reciente y ha sido la causante, directa o indirectamente, de la muerte de más 150 millones de aves domesticas, pero hay que recordar que no son raras las infecciones de unas aves a otras, domesticas o salvajes, por las más variadas clases de gérmenes que, en ocasiones, pueden ser particularmente virulentos y si además no se tiene tratamiento específico, como es el caso de los virus, pueden conducir epidemias importantes, como la de cepa H5N1.

Este es un fenómeno que, desde el origen de los tiempos, viene repitiéndose en todas las especies, incluido el hombre, y desde que se conocen los principios microbiológicos siempre se emplea la misma técnica para combatirlo, aislamiento del enfermo con el tratamiento del germen específico, si se tiene, o con el tratamiento sintomático, si no se tiene. Es lo que se ha hecho, desde el primer momento, en la epidemia de la gripe aviaria. Entonces, ¿por qué tantos temores? Porque ha habido seres humanos contagiados y es fácil imaginarse que una vez que el virus ha pasado al hombre va a transmitirse de hombre a hombre con la misma facilidad que lo ha hecho en las aves.

Está bien que los profanos tengan ese miedo pero no los expertos, salvo si lo explican exclusivamente por las posibles mutaciones que puede tener el virus en las personas contagiadas, olvidándose de aclarar que, cuando eso ocurre, es porque antes alguien ha trabajado mal y no ha cumplido con sus deberes.

“La cepa de gripe aviar que está circulando en el sudeste asiático, la H5N1, es muy mortífera para el hombre. Afortunadamente, no tie­ne la capacidad de transmitirse de humano a humano, sino sólo de las aves al hombre. Por el momen­to se han detectado unas cien transmisiones así. El problema vendría si esa cepa, o bien mutase o recombinase con otro virus que ya infec­te al hombre, y sumase su alta capacidad de matar con la de trans­mitirse entre humanos” (El Pais, 11/10/05, entrevista de Alicia Rivera a Luis Enjuanes). Y es por lo que la mayor parte de los expertos se esfuerzan en explicar que, en 1997, en la epidemia de la « gripe del pollo » de Hongkong, se descubrió una mutación genética del virus de la gripe aviaria, que le permitía pasar al hombre que, por la convivencia con los otros virus de la gripe, había cambiado estucturalmente y que estos cambios son los mismos que los estudiados en Vietnam, en 2005, y en Turquia, a principios de este año.

Es bien conocido que, en la naturaleza, las mutaciones se hacen diariamente por millares pero nada permite confirmar que estas mutaciones de la gripe aviaria son la causa de la muerte de las personas hasta ahora producidas, ni que sea el origen de una posible transmisión interhumana de la infección.

Son correctas las medidas de aislamiento y tratamiento e incluso el sacrificio de las aves domésticas enfermas, de control y eliminación de la posible transmisión entre las salvajes, estudiando los lugares y ciclos de su emigración, formando e informado a los cazadores, campesinos y cuantos puedan encontrarse una ave muerta, de lo que deben hacer, pero no es correcta la reproducción de aves en condiciones inadecuadas de higiene, de alimentación y de espacio, mucho menos correcto que los cuidadores no solo no tengan una formación mínima de un oficio que, como todos, no se aprende por la ciencia infusa, sino que incluso convivan día y noche en las mismas condiciones higiénicas que las aves que pretenden cuidar y, todavía peor, si se trata de niños.

No busquemos mutaciones, busquemos que las aves criadas en malas condiciones (las aves y sus criadores), no sean admitidas en el mercado, por muy baratas que sean y por muchos controles sanitarios que hayan pasado, provengan de donde provengan, y resolveremos las peligrosas mutaciones. Ya sé que es difícil de hacer, pero para eso están los responsables nacionales e internacionales, no para meter miedo con el que disimular el incumplimiento de sus deberes. Es una táctica ya muy conocida al Este y al Oeste, con muro y sin muro de Berlin.

LAS EPIDEMIAS

Todas las epidemias son iguales, incluso en el susto que dan cuando comienzan. Siempre comparo, a título de ejemplo, la sífilis con el SIDA y el profesor García Pérez, catedrático de dermatología, que fue, en las universidades de Salamanca, Sevilla y Complutense de Madrid, lo sintetizo muy bien en su artículo de la Revista Ibero-latinoamericana E.T.S. (vol. 8, nº 5 de Sept-Oct., pag.369-376,1994), titulado Sífilis y SIDA : dos historias paralelas, explicando que, ambas enfermedades, además de ser de transmisión sexual, han aparecido por primera vez en una determinada ciudad, que se han diseminado rápidamente, en “mancha de aceite”, que tienen variantes etiopatogénicas, que coinciden circunstancias sociológicas, que, según los países, difiere el comportamiento epidemiológico y que en las dos hubo y hay dificultades para el tratamiento específico.

La sífilis, después de más de seis meses de incubación en Lyon -Francia-, en 1495, donde se acantonaron los mercenarios al servicio de Carlos VIII, preparando la guerra contra el rey de Nápoles, en su fase aguda, llegó a producir tal número de muertes que, después de haber vencido el francés tuvo que retirarse, ante la respuesta del enemigo, mandado por el Gran Capitán, pero el paso del tiempo, sin tratamiento alguno, la hizo crónica, con estadios de sífilis primaria, secundaria y terciaria que han durado más de 30 años e incluso hubo casos de curación espontánea.

En el SIDA está ocurriendo igual, en su fase aguda se hablaba de la epidemia del siglo, por su rápida difusión; que era mortal de necesidad, por el escaso control extrahospitalario; que cualquier persona podía adquirirlo, por las altas cifras mundiales de heterosexualidad; etc.; etc., pero el paso de los años ha venido a eliminar prejuicios y, aunque sigue siendo un importante problema, ya nadie piensa que es la epidemia del siglo, ni del XX ni del XXI, porque las cifras se han reducido y ha habido epidemias más mortales; que es mortal de necesidad, porque hay supervivientes a la infección de más de 20 años; que cualquier persona puede adquirirlo, porque se conoce perfectamente los mecanismos de transmisión; etc.; etc.; y, como ocurrió en la sífilis, seguimos sin tratamiento específico, por lo que su cronicidad no es solamente achacable a la acción de los tratamientos que existen, sino que también hay que tener en cuenta la evolución del propio virus y de las defensas inmunológicas de los infectados, además de las evidencias del mejor control sanitario y sociológico.

La historia se repite, ahora nos asustamos por la posible epidemia en el hombre de la gripe aviaria y nos olvidamos de las auténticas posibles epidemias humanas que existen ya e incluso de epidemias sin relación con infecciones, como los accidentes de tráfico. Nunca sabré qué, ni quien produce estos temores irracionales. Lo que sí sé es que una vez que se entra en el círculo de difusión del miedo, se dice y se hace cualquier cosa, según la ignorancia o la demagogia del momento. Siempre recordaré al entonces ministro de sanidad español (creo que se apellidaba Vargas), sin duda por ignorancia (no era médico), dijo, en el Parlamento, que el SIDA ya no era cosa de grupos de riesgos puesto que, dado el aumento que experimentaba entre heterosexuales, prácticamente cualquier ciudadano podía contagiarse, lo que motivó que a los pocos días tuviera que ir a Málaga, Andalucía-España, para tranquilizar a los padres de los niños de una escuela en la que había una compañera que era seropositiva para el VIH y explicar que, si la niña contagiada se cuidaba las posibles heridas que si hiciera y si sus compañeros jugaban con ella de forma normal, no corrían ningún riesgo. Se había olvidado de la relatividad y prudencia de la medicina y más cuando se habla de cifras, porque la heterosexualidad de África no tenía nada que ver con la de España. Es una lástima que los políticos piensen que no necesitan saber de la ciencia o técnica que dirigen, pensando que es suficiente con los consejeros, porque incluso estos se escogen mejor cuando se sabe algo del tema.

ENSAYOS CLÍNICOS

Otra vez los ensayos clínicos. De ocho personas que han participado en un ensayo clínico de un nuevo anticuerpo monoclonal, el TGN 1412, destinado a combatir la leucemia, el reumatismo y la esclero­sis múltiple, dos se encuentran en estado muy grave, cuatro en estado crítico y otros dos se llevaron un susto impresionante en el Northwick Park Hospital, de Londres. Los dos que se salvaron, fue gracias a su “match point”, por haberles tocado el placebo.

Sin duda los responsables del estudio han cumplido con todas las normas establecidas nacional e internacionalmente pero, también sin duda, debe de haber defectos en esas normas que se debe intentar de soslayar, dada la frecuencia con que últimamente se tienen fracasos terapéuticos.

Si los fracasos en fase IV (Lipobay®, Redux®, Pondimin®, Vioxx®, Celebrex®) deben ser raros, por tratarse de medicamentos ya comercializados, en fase II y III, que son personas que sufren la enfermedad para la que se destinan los tratamientos, deben ser menos raros y con más difícil interpretación de los posibles síntomas añadidos a su enfermedad, en la fase I, donde se emplean personas sanas, inmediatamente después de los animales, por lo que se ve, debe darse uno de los pasos más delicados de la investigación.

Posiblemente es en el paso de una fase a otra donde todavía hay muchas normas a establecer, porque no es seguro que las reacciones de los animales sean siempre fácilmente comparables con las de los humanos, porque hay muchos síntomas iguales en enfermedades distintas, como las nauseas, cefaleas, anorexia, febrícula, etc., porque los tiempos de evaluación y por consiguiente los presupuestos no siempre son posibles de establecer, porque la selección de la investigación se hace en función de los posibles beneficios, etc.

Por todo ello se impone una constante revisión y ampliación de normas que todavía no están escritas, como el tiempo de reflexión de la empresa antes de poner el medicamento en el mercado, de exposición a las críticas de expertos independientes seleccionados y de aceptación del público científico en general. A veces se va demasiado rápido, aunque pueda salir bien, como fue en el caso de la zidovudina en el SIDA.

Teniendo en cuenta, por ejemplo, que el 57% de los ensayos clínicos cutáneos publicados entre 2000 y 2003 han sido hechos con la participación económica de la industria farmacéutica, el Internacional Comité of Medical Journal Editors ha aconsejado, a partir de Julio 2005, publicar todos los estudios terapéuticos, y las multinacionales farmacéuticas, siguiendo la idea de la Federación Internacional de la Industria del Medicamento (FIIM), Organización No Gubernamental (ONG) que representa a las asociaciones y empresas de países desarrollados y en vías de desarrollo, han anunciado el lanzamiento, en este mes de Marzo, de un sitio de Internet donde se recojan todos los ensayos clínicos que se hagan en el mundo, lo que, sin duda, es un paso importante para que expertos no seleccionados y los profesionales puedan corregir, sino en totalidad, al menos en parte, los errores cometidos hasta ahora por falta de publicidad.

MULTINACIONALES FARMACÉUTICAS

Se piensa que el mercado del medicamento de prescipción crecerá alrededor de un 10% por año, llegando, en 2007, a cifras próximas a los 600.000 millones de dólares pero, sin duda, habrá cambios remarcables en las estrategias de producción y ventas futuras.

El grupo farmacéutico estadounidense Pfizer, creador de la Viagra, sigue siendo el líder mundial de la industria farmacéutica pero en un año ha perdido el 8% de sus cifras de negocio, de lo que el 2% es por culpa de los genéricos; Jonson & Jonson ha pasado del 4º al 5º puesto mundial, aunque sigue teniendo un mercado en los antianémicos, antiepilépticos, enfermedades psíquicas, con estancamiento en los anticancerosos y la parafarmacia general, por sus dificultades para incorporar nuevas moléculas ; Merck ha tenido una importante y necesaria caída después de la retirada del Vioxx y el anuncio de la pérdida de sus patentes del Fosamax.

Por el contrario, en Europa, GlaxoSmithKline sigue siendo el 2º grupo farmacéutico del mundo, pasando de 29.600 millones de euros, en 2004, a 33.500 millones, en 2005, como cifras de negocio, a pesar de que en 2004 había perdido las patentes de dos de sus principales productos contra la depresión, pero ha sabido invertir en investigación y desarrollo para contrarrestar a los genéricos; Sanofi Aventis es el 3º, con 28.200 millones de dólares y la consolidación de la fusión Sanofi-Synthélabo y Aventis, basada en una amplísima cartera de medicamentos, al mismo tiempo que integró los genéricos en la marca Winthrop; Novartis ha pasado del 6º al 4º lugar mundial, con 27.300 millones de dólares como cifra de negocio para 2005, sin duda, por su diversificación en los genéricos, con Sandoz, en las vacunas, en la nutrición, y en los medicamentos sin receta; AstraZeneca, grupo anglo-sueco, ha pasado del 7º al 6º puesto mundial por su dedicación plena al medicamento, especialmente en el campo de la anestesiología, cancerología, cardiología y gastroenterología y su buena estructuración del mercado; Roche ocupa el 8º puesto, con 18.900 millones de dólares, es decir un 16% de incremento en un año, por su inclinación a los biomedicamentos contra el cáncer (es uno de los laboratorios que más ha invertido en biotecnologías).

No es fácil explicar estos cambios de continente en un año, pero si hay que considerar la previsión de los laboratorios europeos, dándose cuenta de que la libertad de precios, en lugar de aumentar las ventas, obligatoriamente, tendría que ser frenada por la reducción de gastos de los gobiernos, liberando de la carga social a muchos de los productos habitualmente considerados como tales, sobre todo si se tiene en cuenta que también es de prever el aumento de los gastos por medicamentos del envejecimiento.

Por otra parte el crecimiento de un 10% de los genéricos y el rápido pase de las patentes al dominio público han hecho que los laboratorios clásicos, como Pfizer hayan reducido sus cifras de negocio, mientras que los orientados a la biotecnología y vacunas anticancerosas hayan progresado y seguirán progresando, especialmente en lo que se refiere a los virus tipo papilomavirus y herpes e incluso en la enfermedad de Alzheimer.

Una vez más se confirma la necesidad de diversificación, para evitar riesgos, y de la auténtica investigación, para mejorar la confianza de los profesionales, altamente desfigurada en la última década por la necesidad de los laboratorios de utilizar las moléculas existentes.