¿Se acuerdan del Tamiflu®?

Es ese medicamento antigripal que compraron o dijeron que compraban más de cincuenta países industrializados, entre ellos España, como reservas nacionales para la posible epidemia que el virus H5N1 de la gripe aviaria podía producir, dado que estaba ocasionando numerosas muertes humanas, especialmente niños, con lo que podía preverse un desastre sanitario si dicho virus llegaba a mutar, adaptándose al hombre.

No se lo que cada país ha comprado y reservado ( Francia compró, en 2005, 23 millones de dosis, para un tercio de la población), pero lo que si sé es que hasta 2004 era un medicamento secundario para la gripe humana, por su relativa eficacia y sus posibles efectos indeseados, y de repente se convirtió en un magnifico negocio al pasar de 33 millones de personas tratadas en cuatro años, desde 1999 hasta 2004, (incluidos los 6 millones de japoneses tratados por una epidemia de gripe que soportaron) a más de 300 millones de tratamientos por año, lo que quiere decir que el laboratorio responsable, en 2006, multiplicó por 10 la producción.

También sé que la eficacia de este medicamento, en la gripe humana, es del 38% para reducir los síntomas, del 37% para disminuir el tiempo de duración de la enfermedad, que el 67% de las personas que lo han tomado han tenido complicaciones secundarias, algunas muy importantes (dolores de cabeza, nauseas, vómitos, diarreas, problemas psiquiatricos…), que se puede comprar a granel en paquetes de 7 Kg o en cápsulas y en el primer caso se pueden guardar diez años pero en el segundo solamente cinco, que los gobiernos, sin duda, pueden negociar los precios pero que, para el enfermo particular, cuestan 24,91€ las diez cápsulas, que la OMS ha recomendado o incitado a reflexionar sobre necesidad de hacer reservas de TamifluÒ, sin que nadie haya demostrado su utilidad para los casos de contagio humano por el virus H5N1 (muy diferente del de la gripe humana) y que ya hace 5 años que nos amenazan con la desastrosa epidemia y todavía no ha llegado.

¿Por qué nos amenazan con todo? Claro que en cualquier momento pueden poner una bomba en el sitio menos esperado, y mañana puede declararse la tan cacareada epidemia de la gripe aviar, pero no es aterrorizando al ciudadano como se evita, sino aplicando la metodología preventiva más racional para cada caso. La transmisión de la gripe aviar al hombre, en el día de hoy, se puede considerar que tiene un riesgo de transmisión epidémica muy bajo: en una escala de 1 a 6, siendo muy generoso, no pasa de de 2.

Con el dinero gastado inútilmente en medicamentos sin eficacia demostrada, en “investigaciones” que podrán utilizarse para otra cosa pero no para la gripe aviar transmitida al hombre, en vacunas que no se podrán obtener hasta que no se produzca claramente la mutación del virus, e incluso así no es segura la formulación que funcionaría y es dudoso que los nueve países que actualmente tienen capacidad para fabricar vacunas puedan abastecer rápidamente los millones de dosis semanales que se necesitarían, se ha tenido tiempo (5 años) y medios para vacunar a todas la aves domésticas y ayudar a los países exportadores del tercer mundo para que cumplan las reglas higiénicas elementales, como condiciones indispensables para la compra de su producción, sin olvidar el control de la fauna salvaje y contrabando de aves exóticas, aunque cualquiera de estos dos últimos medios de posible transmisión de la epidemia han sido exagerados.

Recordemos que la mayoría de casos humanos conocidos se han producido en personas que conviven hacinadas en una misma habitación y tienen relación con algún cuidador de aves (muchos son niños) que trabaja más de 12 horas diarias e incluso duerme con ellas, que, como ejemplo, Indonesia tiene 1.300 millones de pollos y si en lugar de pedir 900 millones dólares para luchar contra le epidemia aviar, durante tres años, pidiera comprar Tamiflu® para sus 200 millones de habitantes no habría posibilidad económica y mucho menos si se añaden Azerbaiyán, Camboya, China, Egipto, Irak, Tailandia, Turquía, Vietnam y otros.

No sé si se producirá la epidemia humana de la gripe aviar, pero si se produce nos la habremos ganado a pulso, aunque tengo que reconocer que los caminos de los señores son inexpugnables y solamente los dirigentes de Alemania, Austria, Dinamarca, Eslovaquia, España, Estonia, Francia, Grecia, Italia, Irlanda, Letonia, Lituania, Noruega, Países Bajos, Polonia, Portugal, Reino Unido, República Checa, Rumania, Suecia y Suiza, que son los que han declarado haber comprado Tamiflu®, junto con las multinacionales y John Le Carré conocen su destino.

LA RECETA MÉDICA

¡Lo que nos faltaba!, ampliar las discusiones sobre si, por falta de médicos, es necesario impórtalos de otros países, hacer que vuelvan los que se han ido, contratar a residentes como si fuesen adjuntos, que las enfermeras puedan recetar, etc. etc. No sigan haciendo chapuzas. Ya es suficiente con las listas de espera (de cualquier tipo), las agendas reductoras del tiempo de consulta, las limitaciones de prescripción médica, la escasa participación de los llamados Hospitales Universitarios en la formación de los licenciados en medicina, la reducida participación de la Facultad de Medicina en la formación de los Especialistas, las condiciones de los contratos a los profesionales sanitarios y, en general, la dependencia de una burocracia independiente de la labor médica, que no deberían de existir.

La medicina consiste en una persona enferma, o que piensa que lo está, y un experto que intenta resolver o mejorar las necesidades o angustias de ese enfermo, paciente, usuario, cliente, sufriente, indispuesto, angustiado, doliente..., en el momento que lo necesita (Piel 17:93-96, 2002).

Desde siempre el experto, para cumplir su función, debe seguir una metodología bien establecida: historia clínica, exploración, exámenes complementarios, diagnóstico diferencial, diagnóstico definitivo, tratamiento y control del tratamiento. Sin respeto a esta metodología no hay medicina correcta, ni salud pública o privada adecuada, ni gestión sanitaria que se precie, por muchos hospitales que se hagan o muchos aparatos que se compren.

La única gestión sanitaria posible es la de respetar esos principios metodológicos elementales y a quienes tienen la obligación de aplicarlos, se llame residente, enfermera, médico, especialista, farmacéutico, o lo que sea. El problema está en que quien los aplique los sepa aplicar y sea responsable de lo que hace. Si una enfermera, o quien sea, sabe llegar correctamente a un diagnóstico, sin duda sabrá aplicar el tratamiento y puede recetar, pero si pretende administrar o recetar fármacos quien no hace el diagnóstico en el momento de recetarlos, basándose en que el enfermo es crónico y siempre se medica igual, está haciendo algo médicamente incorrecto y con alto riesgo para el enfermo.

Es duro tener que repetir siempre que no existen enfermedades, sino enfermos y lo que aparentemente es benigno, cuando menos se espera, se puede transformar en maligno y hay que saber cambiar de diagnóstico y por consiguiente de tratamiento. Los protocolos, la llamada medicina basada en la evidencia, las comisiones, los llamados informes, etc. etc., que con tanta facilidad son utilizados por los administradores, nunca son ejecutivos (ni siquiera en la ONU), siempre son consultivos, y ningún médico, enfermero, farmacéutico o quien sea puede ser obligado a que cumpla lo que dicen.

No está mal que el Ministerio de Sanidad haga una normalización de las intervenciones para la práctica de la enfermería (NIPE), donde considera cerca de 200 intervenciones normalizadas, con otros tantos medicamentos y productos sanitarios, que pretenden adaptarse a un programa o protocolo de decisiones, pero ese proyecto debe ser muy bien estudiado para que la responsabilidad del actuante sea proporcional a sus conocimientos o a las circunstancias de urgencias. Para aplicar una vacuna no se suele necesitar un diagnóstico sino simplemente las condiciones generales adecuadas para todo el mundo. Para asistir a un caso de riesgo vital, cuando no hay más expertos, son suficientes los protocolos, pero hacer un tratamiento anticoagulante cuando es una hemorragia es grave y solamente puede ser responsable quien lo hace, sin la excusa de que es un enfermo crónico que, por orden del médico, llevaba años tomando anticoagulantes.

No quiero discriminar ninguna profesión porque hace más 15 años que el Reino Unido ha potenciado las intervenciones de las enfermeras y según parece ha sido un avance, pero también es verdad que han necesitado un reciclaje y son tan responsables de sus actos como cualquier profesional, con los límites bien marcados según su formación y competencia.
En medicina, como en educación, los fracasos y los éxitos aparecen 10-15 años más tarde y es por lo que casi todos los errores, incluida la falta actual de médicos, es por la pretensión de nuestros administradores de ponerse medallas cuando ellos gobiernan. Era muy bonito desarrollar un solo sistema de formación médica, separar las Facultades de Medicina de la Sanidad pública, rechazar a los médicos extranjeros que solo querían una formación para regresar a su país, no legislar las funciones de cada estamento, establecer listas de espera, imponer tiempos de consulta, asociar normas de protocolos, etc. Durante años ha funcionado por la inercia, pero ahora ya cada uno se limita a sus obligaciones y los MIR tienen que aprender entre ellos, los estudiantes hacen prácticas prestadas por un sistema sanitario que les distribuye en ambulatorios, los médicos extranjeros no vienen si no es por emigración obligada, etc. Es fácil destruir pero ahora va a costar años la reconstrucción. La medicina nunca podrá ser gestionada como una empresa, salvo si se antepone el valor del dinero al de los seres humanos.

EL CASO DE LEGANÉS

Debe ser muy humano que, de vez en cuando, todos nos empecinemos con razonamientos del corazón que hacen imposibles los razonamientos de la razón y por consiguiente los diálogos civilizados. Una sola palabra sirve para mantener involuntariamente el empecinamiento.
Hoy he leído en la Revista Médica, página 18, de Febrero, año VIII, núm. 85, el siguiente título: “La Audiencia Provincial cierra el caso Leganés sin asumir que hubo mala praxis”. ¿Por qué añaden lo de “sin asumir”?, porque el corazón de quien escribe la noticia piensa que hubo mala praxis y la Audiencia Provincial de Madrid no lo dice, confirmando el sobreseimiento del caso del Hospital “Severo Ochoa”, de Leganés.
No importa que haya habido sobreseimiento, lo que importa es que el corazón del informante dice que hay dudas sobre si hubo o no mala praxis, porque el subconsciente se encarga de interpretar el resto, aunque la misma revista dice que el auto señala: “tampoco habría sido procedente continuar con el procedimiento para acreditar una posible mala praxis o un correcto tratamiento de los pacientes, cuando no es posible acreditar el resultado lesivo, ya que la posible mala praxis dejaría de tener una relevancia penal”. ¿Por qué no han escrito el siguiente título: “La Audiencia Provincial cierra el caso Leganés sin asumir que hubo un correcto tratamiento”? Si no es posible acreditar un resultado lesivo, ¿qué más da que haya habido buen tratamiento, una mala praxis, un saludo correcto o no les hayan dicho buenos días? El corazón del informante quiere decir que si hay mala praxis hay culpabilidad pero, según parece, la razón del juez no está de acuerdo. No he conocido un solo médico que quiera matar voluntariamente a sus enfermos y mucho menos cuando es un equipo de 14 médicos especializados.
El mismo razonamiento cardiaco hace encabezar la noticia con la siguiente frase: “El informe del Colegio Médico confirmó 34 sedaciones irregulares”, olvidando la razón del mismo juez, que dice: “Se ha puesto de manifiesto errores en la valoración de las historias clínicas de los pacientes fallecidos, casos en los que se de­cía que no se había tratado la en­fermedad de base y que estando en coma hipoglucémico fue seda­da, cuando parece que la gluce­mia fue revertida y el coma se produjo por un shock séptico con paro multiorgánico, momento en el que fue sedada", además de otras muchas críticas.
Es bastante frecuente, en España, que los responsables de cualquier cosa apoyen sus decisiones en los informes de comisiones que ellos mismos organizan, como si ello les exonerase de responsabilidad, cuando ni siquiera las comisiones de la ONU o de la OMS tienen poder ejecutivo, son siempre consultivas. Es algo llamativo para los que hemos vivido en países más desarrollados.
En España es frecuente formar comisiones de expertos haciendo un llamamiento público a voluntarios, lo que se traduce en una invasión de pretendidos expertos que consideran un motivo de prestigio, autoridad y liberación del trabajo habitual, cuando lo normal es que, el interesado en formar una comisión, no busque a los expertos haciendo una llamada pública, sino que se moleste en convencer a los que desde hace muchos años tienen un reconocido prestigio en los temas que van a someterse a dicha comisión. Claro está, esto suele ser más difícil, porque el verdadero experto suele defenderse para no gastar un tiempo que necesita para sus trabajos habituales. Siempre recordaré aquel jefe de servicio sanitario y catedrático de universidad que, al aclararle las funciones de la comisión que presidía, me dijo que eso era política, por lo que se ganó la respuesta de que eso era civismo.
Y sigo pensando que esa asignatura sobre la ciudadanía, que tanto se ha discutido estos últimos tiempos, no solo se debería enseñar a los estudiantes sino a un buen número de adultos, especialmente a los que dicen ocupar puestos de alta responsabilidad.

DE LA SANIDAD

No me cansaré de decirlo, si se quiere valorar la calidad de cualquier administrador, hay que preguntarle cuanto dinero destina a la educación y a la sanidad de sus administrados. Mejor aún, hay que preguntar el porcentaje del producto interior bruto (PBI) que destina a estas dos ocupaciones, fundamentales para la sociedad, y compararlas con los países que desde hace un siglo han tenido buena educación y buena sanidad. No conozco ningún país, de los que ahora llamamos desarrollados, que no haya cuidado la enseñanza, la salud y como consecuencia la democracia y el civismo de sus ciudadanos, pero no a trompicones, sino, como las hormigas, continuamente, desde principios del siglo XX, lo que quiere decir que tienen muchos abuelos y pocos analfabetos.

Los administradores saben muy bien que sanidad y enseñanza son dos buenos campos para invertir poco y poder hablar alegremente, porque nadie podrá demostrarles su fracaso hasta después de 10-15 años. Se puede hablar de los muchos hospitales o colegios, que se han hecho, del gran número de estudiantes y enfermos que se han atendido con éxito, de las diferencias con el pasado, etc., porque si el niño ha comenzado sus estudios secundarios a los 8-10 años y los licenciados en medicina a los 17-18, habrá que esperar a que terminen los estudios para saber que el primero no sabe diferenciar el norte del sur y que el segundo no ha estudiado correctamente ningún enfermo. Lo que se llamaba éxito era simplemente la adaptación de todo el mundo a la irresponsabilidad del administrador que, en sus prioridades económicas, ha relegado la enseñanza y la sanidad a posiciones secundarias.

Desde hace años no es raro escuchar en España que tenemos uno de los mejores sistemas sanitarios del mundo (algunos no dudan en decir que es el mejor), porque abarca a todos los ciudadanos e incluso, ¡asómbrense!, a los emigrantes, porque nuestros profesionales son tan buenos que incluso otros países, como el Reino Unido, Francia, etc. les acoge con alegría, porque somos el país que mayor número de transplantes hace en el mundo, porque nuestros hospitales están equipados de las mejores condiciones técnicas que existen, porque el enfermo puede acudir al médico de urgencias en cualquier momento y al de atención primaria o especialista con una cita bien determinada, etc. etc.

Hace falta tener la microcirculación facial muy bien controlada para decir que, sin aumentar gastos, hemos pasado del 80% de ciudadanos que tenía asistencia sanitaria al 100% (alguien ha tenido que pagar ese 20% más de asistencia: los enfermos), que los profesionales van a tener 10 minutos por consulta, en lugar de 8 (eso no se dice ni al mecánico, cuando cambia el aceite del coche), que han bajado las listas de espera quirúrgica varios meses (no tiene que haber ni un día de espera y mucho menos de las de diagnóstico, que son las importantes), que nadie está abandonado porque siempre puede acudir a urgencias (alguien tiene que pagar el incremento de atención que no es de urgencias: los enfermos de todo tipo), que nuestro profesionales están muy bien formados porque todas las Facultades de Medicina tienen un Hospital Universitario (¿quién impone su criterio, el gerente del hospital o el rector? El gerente, luego tiene poco de universitario), el sistema MIR es único y modélico (siempre han aprendido por la buena voluntad de los veteranos pero cada vez menos buena voluntad), estan solicitados en los mejores países (les pagan mucho mejor y les tienen más consideración cívica), que hemos construido X hospitales con los mayores adelantos técnicos (lo importante no es construir sino mantener y utilizar y eso no se debe de hacer repartiendo los gastos y personal con los viejos hospitales), que el enfermo tiene derecho a escoger médico y hospital (necesita dos meses a pleno tiempo para cambiar de área sanitaria), que las áreas sanitarias son necesarias para la administración (los bancos no tienen problemas para aceptar a todos los clientes de todo el mundo con las tarjetas de crédito), etc. etc.

No sigo, por hoy. Cuando un político hable de sanidad o enseñanza piense que nunca es exacto porque, si ha hecho algo bueno en uno o ambos campos, no es él quien puede hablar, sino su sucesor que es quien va a recibir los beneficios y si dice que lo va a hacer, tampoco puede hablar, porque ya llega tarde.

PRESENTE Y FUTURO DE LA DERMATOLOGIA

¡Magnífica sorpresa! Durante más de 30 años he escuchado de todo en las Asambleas Generales de la Academia Española de Dermatología y Venereología, menos críticas de los socios a sus dirigentes, y mira por donde, en el Artículo de Opinión de la publicación oficial de dicha asociación científica, el Dr. Fernández-Vozmediano se desahoga (Actas Dermosifiliogr. 2007; 98:581-2).

Creo que la última vez que se dijeron cosas tan serias sobre la Dermatología española fue en 1977, cuando el Profesor Gay Prieto explicó cómo la universidad española sería una fábrica de desempleados (An. R. Acad Nac Med. Madrid 1977; 94(3):431-45), lo que resumió, más tarde, en un magnífico artículo publicado en ABC. Por eso digo que la dermatología española estuvo dignamente representada justo hasta su muerte (Editorial: Dermatología española. www.dermocosmos.com).

Tiene razón el Dr. Fernández-Vozmediano cuando dice que… la Universidad hizo dejación total de su responsabilidad en la formación de los especialistas…, de lo que sin duda son culpables casi todos los rectores pero especialmente quienes pretendieron copiar el sistema de especialización estadounidense, evitando cualquier otra rivalidad. Ahora empezamos a pagarlo (Más sobre los MIR. www.dermocosmos.com).

Tenía razón Gay Prieto y ahora el Dr. Fernández-Vozmediano cuando decía y dice que la universidad sería una fabrica de desempleados y los…dermatólogos tienen bajos niveles de retribución, con baremos ramplones, lo que plantea serias dificultades para continuar en el ejercicio libre de la especialidad. Es lástima que, después de tantos años, se tenga que reconocer la precariedad de los Servicios de Dermatología de los llamados Hospitales Universitarios, confesando que… nuestra permanencia en los hospitales en el futuro se sustentará, sobre todo, en nuestra labor quirúrgica porque todo lo demás se podría realizar fuera del medio hospitalario…, lo que tampoco es tan seguro, dada la variedad de otros especialistas que son capaces de hacer cirugía cutánea, se llame menor, mayor, ambulatoria u hospitalaria.

Claro, siempre se tiene la esperanza de que el dermatólogo supere con creces los criterios oncológicos de los demás,…tanto clínicos como quirúrgicos, para atender de forma correcta al paciente dermatológico, teniendo la posibilidad de utilizar la dermatoscopia en lesiones pigmentarias y dominando las técnicas de colgajos…, pero igualmente no es seguro de que los demás cirujanos no sean capaces de hacer lo mismo. Usted mismo lo dice, Dr. Fernández-Vozmediano,…hay que reconocer que existen pocos dermatólogos que estén preocupados y practiquen a diario la dermatología global, en toda su extensión.

Ahí le duele. En el discurso de recepción en la Real Academia de Medicina, leído el 13 de marzo de 1946, el profesor José Gay Prieto establece claramente el concepto de la dermatología, considerando inseparables la asistencia, la docencia y la investigación, pero poco a poco, con la excusa de la importancia de la llamada economía sanitaria, se ha perdido el objetivo principal de la dermatología, en particular, y de la medicina, en general, que es el de responder a las necesidades y angustias del hombre enfermo o que se cree enfermo.

Ya no se habla más que de la asistencia, la que llaman asistencia al “usuario”, que no resiste una mínima crítica de Salud Pública, porque se confunde al acto médico con la propaganda de gestión. Hacía falta leer frases como ésta: Ni que decir tiene que los actuales gerentes de hospitales tienen que estar verdaderamente formados en Salud Pública, en Medicina y no en política. La llamada economía o gestión sanitaria, como los nuevos ricos, se ha sentido satisfecha subordinando a la universidad, privándola del sujeto más válido para la enseñanza, el enfermo, con lo que también la privó de la investigación, aunque los hospitales llamen investigación a cualquier cosa, como los ensayos clínicos. Sin asistencia ni investigación la docencia resiste mientras duran las reservas, pero se terminan agotando. Y en España las que teníamos, que no eran ni muchas ni muy buenas, están en las últimas, aunque sigan diciendo tertulianos de todas clases, que saben de todo y no saben de nada, que la sanidad española es la mejor del mundo. Hay más de 160 países peores pero no es el mejor.

Supongo que, como todo, es cuestión de ciclos. Desde el discurso del Prof. Gay Prieto, del 13 de Marzo de 1946, hasta el de 1977, han pasado 30 años en los que, aunque con niveles inferiores al de otros países europeos, se respetaban esos tres principios fundamentales para la enseñanza de la medicina: asistencia, investigación y docencia. Ahora, otros 30 años después, se descubren las muchas deficiencias que describe el Dr. Fernández-Vozmediano, con la tristeza que produce la constante afición que tienen nuestros dirigentes al mito de Sísifo o al de Penélope. Es decepcionante el espíritu destructor que tiene nuestra historia.